Traitement de l'hypertriglycéridémie modérée
Pour un homme avec des triglycérides à jeun de 2,97 mmol/L (263 mg/dL), les modifications du mode de vie constituent le traitement de première ligne, avec une thérapie par statine à envisager si le risque cardiovasculaire à 10 ans est ≥7,5% ou en présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. 1, 2
Classification et évaluation du risque
Un taux de triglycérides de 2,97 mmol/L (263 mg/dL) est classé comme hypertriglycéridémie modérée (200-499 mg/dL), ce qui augmente principalement le risque cardiovasculaire à long terme plutôt que le risque immédiat de pancréatite. 1, 2
Le seuil critique de 500 mg/dL (5,6 mmol/L) pour l'intervention pharmacologique immédiate avec des fibrates n'est pas atteint dans ce cas. 1, 2
Avant d'initier tout traitement médicamenteux, il faut évaluer les causes secondaires : consommation excessive d'alcool, diabète non contrôlé, hypothyroïdie, maladie rénale, maladie hépatique et certains médicaments (diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, œstrogènes, corticostéroïdes). 1, 2
Modifications du mode de vie (traitement de première ligne)
Les interventions sur le mode de vie doivent être mises en œuvre de manière agressive pendant 3 mois avant d'envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré : 1
Perte de poids : Viser une réduction de 5-10% du poids corporel, ce qui peut produire une diminution de 20% des triglycérides. 1
Restriction des sucres ajoutés : Limiter à <6% des calories quotidiennes totales, car l'apport en sucre augmente directement la production hépatique de triglycérides. 1
Limitation des graisses totales : 30-35% des calories quotidiennes totales pour l'hypertriglycéridémie modérée. 1
Restriction des graisses saturées : <7% de l'apport énergétique total, en les remplaçant par des graisses monoinsaturées ou polyinsaturées. 1
Activité physique : Au moins 150 minutes/semaine d'activité aérobique d'intensité modérée, ce qui réduit les triglycérides d'environ 11%. 1
Alcool : Limiter ou éliminer complètement la consommation, car même 30 ml par jour augmente les triglycérides de 5-10%. 1
Traitement pharmacologique
Algorithme de décision pour la thérapie médicamenteuse
Les statines sont le traitement pharmacologique de première ligne pour l'hypertriglycéridémie modérée si : 1, 2
- Le risque ASCVD à 10 ans est ≥7,5%, OU
- Le patient a un diabète établi (âge 40-75 ans), OU
- Le LDL-C est également élevé, OU
- Il existe une maladie cardiovasculaire établie
Les statines d'intensité modérée à élevée (atorvastatine 10-20 mg ou rosuvastatine 5-10 mg) fournissent une réduction de 10-30% des triglycérides en plus de la réduction prouvée du risque cardiovasculaire. 1
Quand NE PAS utiliser les fibrates en première ligne
Les fibrates ne doivent être envisagés qu'après avoir maximisé la thérapie par statine et les modifications du mode de vie. 2, 3
Pour les triglycérides de 200-499 mg/dL, les fibrates ne sont PAS le traitement de première ligne - les statines le sont. 1, 2
Le fénofibrate (54-160 mg par jour) est réservé aux patients avec hypertriglycéridémie sévère (≥500 mg/dL) pour prévenir la pancréatite. 1, 4
Thérapie d'appoint (si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois)
Si les triglycérides restent élevés après 3 mois de statine optimisée et de modifications du mode de vie : 1
Icosapent éthyl 2g deux fois par jour peut être ajouté si le patient a une maladie cardiovasculaire établie OU un diabète avec ≥2 facteurs de risque cardiovasculaire supplémentaires (réduction de 25% des événements cardiovasculaires majeurs). 1
Le fénofibrate 54-160 mg par jour peut être envisagé si les critères pour l'icosapent éthyl ne sont pas remplis. 1
Objectifs du traitement
Objectif primaire : Triglycérides <200 mg/dL (idéalement <150 mg/dL). 1
Objectif secondaire : Non-HDL-C <130 mg/dL (cholestérol total moins HDL-C). 1
Surveillance
Réévaluer le profil lipidique à jeun dans 6-12 semaines après la mise en œuvre des modifications du mode de vie. 1
Si un traitement médicamenteux est initié, réévaluer dans 4-8 semaines. 1
Pièges critiques à éviter
Ne PAS commencer par le fénofibrate pour une hypertriglycéridémie modérée - les statines ont des preuves plus solides de réduction du risque cardiovasculaire. 1, 2
Ne PAS retarder les modifications du mode de vie - elles doivent être mises en œuvre immédiatement, indépendamment de la décision concernant le traitement médicamenteux. 1
Ne PAS ignorer les causes secondaires - traiter le diabète non contrôlé, l'hypothyroïdie ou d'autres conditions contributives peut éliminer le besoin de médicaments hypolipémiants. 1, 2
Si une thérapie combinée (statine + fibrate) devient nécessaire, utiliser le fénofibrate (PAS le gemfibrozil) en raison d'un meilleur profil de sécurité, et surveiller la myopathie. 1, 5