What is the recommended treatment for a patient with sinusitis and mucus in the paranasal sinuses?

Trattamento della Sinusite con Muco nei Seni Paranasali

Trattamento di Prima Linea

Per la sinusite batterica acuta con muco nei seni paranasali, l'amoxicillina-clavulanato 875 mg/125 mg due volte al giorno per 5-10 giorni rappresenta il trattamento antibiotico di prima scelta. 1

Dosaggio e Durata

• L'amoxicillina-clavulanato 875 mg/125 mg due volte al giorno per 5-10 giorni è il regime preferito per gli adulti con sinusite batterica acuta non complicata 1
• Per infezioni più gravi o pazienti con uso recente di antibiotici (entro l'ultimo mese), età >65 anni, sintomi moderati-gravi, comorbidità o stato immunocompromesso, utilizzare amoxicillina-clavulanato ad alto dosaggio (2 g due volte al giorno) 1
• La durata standard del trattamento è 5-10 giorni, con la maggior parte delle linee guida che raccomandano il trattamento fino a quando il paziente è libero da sintomi per 7 giorni (tipicamente 10-14 giorni totali) 1
• Ogni dose deve essere assunta con un pasto o uno spuntino per ridurre la possibilità di disturbi gastrointestinali 2

Conferma Diagnostica Prima del Trattamento

Prima di prescrivere antibiotici, confermare che il paziente soddisfi uno dei tre criteri per la sinusite batterica acuta:

• Sintomi persistenti ≥10 giorni senza miglioramento 1
• Sintomi gravi (febbre ≥39°C con secrezione purulenta) per ≥3 giorni consecutivi 1
• "Doppio peggioramento" - peggioramento dei sintomi dopo un miglioramento iniziale da un'infezione virale delle vie respiratorie superiori 1

Terapie Adiuvanti Essenziali

Corticosteroidi Intranasali

• I corticosteroidi intranasali (mometasone, fluticasone o budesonide due volte al giorno) sono fortemente raccomandati come terapia adiuvante sia nella sinusite acuta che cronica per ridurre l'infiammazione della mucosa e migliorare la risoluzione dei sintomi 1
• Questi agenti hanno profili di sicurezza migliori rispetto agli steroidi sistemici con assorbimento sistemico minimo 1

Irrigazione Nasale Salina

• L'irrigazione nasale salina fornisce sollievo sintomatico e rimuove il muco, facilitando il drenaggio dei seni paranasali 1
• Questa è una misura sicura per eliminare la mucostasi nelle vie aeree superiori a causa della clearance mucociliare compromessa 3

Analgesici

• Analgesici (paracetamolo, FANS) devono essere offerti per il dolore e la febbre 1
• La gestione del dolore deve essere basata sulla gravità del dolore 3

Decongestionanti

• I decongestionanti (sistemici o topici) possono essere utilizzati secondo necessità per il sollievo sintomatico 1
• Tuttavia, l'evidenza per l'efficacia è limitata 3

Protocollo di Fallimento del Trattamento

Rivalutazione a 3-5 Giorni

• Se non si verifica alcun miglioramento dopo 3-5 giorni di terapia iniziale, passare ad amoxicillina-clavulanato ad alto dosaggio, un fluorochinolone respiratorio o una cefalosporina di terza generazione 1
• Questo punto temporale è specificamente progettato per individuare i fallimenti precoci 1

Rivalutazione a 7 Giorni

• A 7 giorni, riconfermare la diagnosi utilizzando i criteri clinici: drenaggio nasale purulento con ostruzione nasale, dolore-pressione-pienezza facciale, o entrambi 1
• Se i sintomi persistono o peggiorano, considerare antibiotici ad ampio spettro (amoxicillina-clavulanato ad alto dosaggio o fluorochinoloni respiratori) 1

Opzioni di Seconda Linea

• Per i pazienti che falliscono l'amoxicillina-clavulanato, passare a un fluorochinolone respiratorio come levofloxacina 500 mg una volta al giorno per 10-14 giorni o moxifloxacina 400 mg una volta al giorno per 10 giorni 1
• Questi agenti forniscono un'efficacia clinica prevista del 90-92% contro Streptococcus pneumoniae resistente ai farmaci e Haemophilus influenzae produttore di β-lattamasi 1

Pazienti Allergici alla Penicillina

Allergia Non Grave (Non di Tipo I)

• Per l'allergia non grave alla penicillina (eruzione cutanea, reazioni lievi), le cefalosporine di seconda o terza generazione sono sicure da usare 1
• Cefalosporine di seconda generazione: cefuroxima-axetil 1
• Cefalosporine di terza generazione: cefpodoxima-proxetil, cefdinir 1

Allergia Grave (Anafilassi/Tipo I)

• Per l'allergia grave alla penicillina, i fluorochinoloni respiratori (levofloxacina 500 mg una volta al giorno o moxifloxacina 400 mg una volta al giorno per 10 giorni) sono l'opzione di prima linea 1
• La doxiciclina 100 mg una volta al giorno per 10 giorni è un'alternativa accettabile, sebbene abbia un tasso di fallimento batteriologico previsto del 20-25% 1

Insidie Critiche da Evitare

Non Utilizzare Come Terapia di Prima Linea

• L'azitromicina e altri macrolidi non devono essere utilizzati come terapia di prima linea a causa di tassi di resistenza del 20-25% 1
• Il trimetoprim-sulfametossazolo non deve essere utilizzato a causa di un tasso di resistenza del 50% per S. pneumoniae 1
• Le cefalosporine di prima generazione (cefalexina) non devono essere utilizzate a causa di una copertura inadeguata contro H. influenzae 1

Evitare la Prescrizione Inappropriata di Antibiotici

• Non prescrivere antibiotici per sintomi che durano meno di 10 giorni a meno che non siano presenti sintomi gravi 1
• La maggior parte della rinosinusite acuta (98-99,5%) è virale e si risolve spontaneamente entro 7-10 giorni senza alcun trattamento antibiotico 1

Non Utilizzare Fluorochinoloni Come Terapia di Prima Linea

• I fluorochinoloni non devono essere utilizzati come terapia di routine di prima linea in pazienti senza allergie documentate ai β-lattamici, poiché ciò promuove la resistenza antimicrobica 1
• Riservare i fluorochinoloni per i fallimenti del trattamento o le malattie gravi 1

Garantire una Durata Adeguata del Trattamento

• Garantire una durata adeguata del trattamento (minimo 5 giorni, tipicamente 7-10 giorni) per prevenire le ricadute 1
• Rivalutare a 3 giorni (pediatria) o 7 giorni (adulti) se non si verifica alcun miglioramento per evitare il fallimento del trattamento 1

Strategia di Attesa Vigile

• Per gli adulti con sinusite batterica acuta non complicata, l'attesa vigile senza antibiotici immediati è una strategia iniziale appropriata quando è possibile garantire un follow-up affidabile 1
• Gli antibiotici devono essere iniziati solo se non si verifica alcun miglioramento entro 7 giorni o se i sintomi peggiorano in qualsiasi momento 1

Quando Riferire a uno Specialista

• Riferire i pazienti all'otorinolaringoiatria se hanno sintomi refrattari a due cicli di antibiotici appropriati, sinusite ricorrente o complicanze sospette 1
• Le complicanze includono cellulite orbitale, meningite, ascesso cerebrale o necessità di aspirazione/coltura del seno in pazienti immunocompromessi 1