What are the next steps for a patient with a right hip prosthesis, experiencing persistent pain for 1 year, with normal X-ray findings and no prosthesis anomalies, who has already been referred to a provider?

Bilan diagnostique pour douleur persistante après prothèse totale de hanche

Pour un patient avec douleur persistante depuis 1 an après prothèse de hanche droite et radiographies normales, l'IRM de la hanche avec séquences de réduction d'artéfacts métalliques (MARS-MRI) représente l'examen d'imagerie avancée de choix, complétée par un bilan infectieux systématique incluant VS, CRP et aspiration articulaire si les marqueurs sont élevés. 1

Algorithme diagnostique structuré

Étape 1: Bilan infectieux obligatoire

• Dosage de la vitesse de sédimentation (VS) et de la protéine C-réactive (CRP) comme première étape du bilan biologique 2, 3
• Si VS et CRP sont toutes deux élevées, aspiration articulaire sous contrôle radiographique pour culture est indiquée avant toute autre investigation 2
• L'infection tardive hématogène peut être d'apparition soudaine ou insidieuse, et doit toujours être exclue en premier 2

Étape 2: IRM avec séquences MARS

• L'IRM de la hanche avec séquences de réduction d'artéfacts métalliques (MARS-MRI) est l'examen de choix pour évaluer les tissus mous périprothétiques, les tendons, les structures neurovasculaires et détecter les anomalies non visibles sur radiographies 1
• L'IRM détecte efficacement: les lésions du tendon ilio-psoas, les kystes périprothétiques, les pseudotumeurs, l'ostéolyse précoce, et les réactions tissulaires 1, 4
• Sensibilité supérieure au CT pour l'ostéolyse (95,4% vs 74,7%) 1

Étape 3: Considérer l'échographie complémentaire

• L'échographie combinée avec MARS-MRI améliore la précision diagnostique car certaines lésions visibles à l'échographie ne sont pas apparentes à l'IRM et vice versa 1
• L'échographie n'est pas affectée par les artéfacts prothétiques, contrairement à l'IRM et au CT 1

Étape 4: Scintigraphie osseuse SPECT/CT si IRM non concluante

• La scintigraphie osseuse avec SPECT/CT peut modifier la prise en charge dans 68% des cas lorsque le bilan conventionnel (radiographies, CT, IRM) n'identifie pas la cause de la douleur 1
• Particulièrement utile pour détecter le descellement aseptique et identifier des sources alternatives de douleur (colonne vertébrale) 1
• Attention: L'uptake périprothétique peut persister plus d'un an après l'implantation, limitant l'interprétation 1

Causes spécifiques à rechercher

Conflit ilio-psoas (cause sous-estimée)

• Douleur à l'aine aggravée par l'hyperextension de la hanche, la flexion forcée et la montée d'escaliers suggère fortement une tendinite ou un conflit ilio-psoas 4, 5
• L'IRM peut révéler un kyste rempli de liquide en proximité anatomique du nerf fémoral causant une tendinite ilio-psoas 4
• Le conflit entre le composant acétabulaire et le tendon psoas peut être confirmé par CT ou ténosynogramme du psoas 2

Descellement aseptique

• Comparaison minutieuse des radiographies sériées nécessaire pour identifier un descellement subtil 2
• Scintigraphies osseuses au technétium sériées tous les 6-12 mois peuvent suggérer un descellement si augmentation progressive de l'uptake autour d'un composant 2

Autres sources de douleur

• La douleur de hanche peut provenir de la colonne lombaire (sténose spinale, discopathie dégénérative) - comparer la douleur actuelle aux symptômes préopératoires 2, 3
• Révision des radiographies préopératoires pour identifier l'étendue de la pathologie initiale et suggérer d'autres sources du syndrome douloureux 2

Pièges à éviter

• Ne jamais opérer sans cause suffisante - la persévérance et la patience sont encouragées dans la recherche d'un diagnostic précis 2
• Exclure systématiquement l'infection avant toute autre investigation avancée car elle modifie radicalement la prise en charge 2, 3
• Ne pas se fier uniquement aux radiographies standard - elles peuvent être normales en présence de pathologie significative des tissus mous 4, 6
• Définir la douleur persistante comme VAS ≥3 durant ≥4 mois post-opératoire ou nouvelle douleur VAS ≥3 après les 4 premiers mois durant ≥2 mois 3
• Toute douleur aiguë VAS ≥7 après prothèse doit être immédiatement investiguée 3

Options thérapeutiques selon le diagnostic

Si conflit ilio-psoas confirmé

• Physiothérapie avec mobilisations articulaires de haut grade et programme d'exercices peut être efficace même après ténotomie ilio-psoas infructueuse 5
• Résection chirurgicale du kyste et libération du tendon ilio-psoas si traitement conservateur échoue 4

Si cause non identifiée après bilan complet

• L'arthroscopie de hanche peut être un outil diagnostique et thérapeutique précieux chez des patients sélectionnés avec douleur persistante, descellement radiologique absent et aspiration stérile 6
• Amélioration significative du Hip Outcome Score (45,6 à 76,5, p=0,016) et du VAS (8 à 3,4, p=0,001) après arthroscopie avec biopsie, adhésiolyse et libération du tendon psoas 6