Causas da Miosite Assimétrica Aguda de Membros Inferiores
A miosite assimétrica aguda de membros inferiores é mais comumente causada por infecção viral, mas o padrão assimétrico deve levantar suspeita para causas mais graves como miopatias inflamatórias autoimunes, miosite necrosante infecciosa, ou causas induzidas por drogas.
Causas Infecciosas
Miosite Viral
- A miosite viral é caracterizada por doença recente com sintomas gripais, envolvimento bilateral de extremidades inferiores (embora possa ser assimétrico), e curso benigno autolimitado 1
- Os níveis de CPK são normais ou levemente elevados (tipicamente <10x o normal) na miosite viral, diferentemente das miopatias necrosantes onde CPK está marcadamente elevada (>10x o normal) 1
- A ausência de rash cutâneo e força muscular preservada (apenas limitação relacionada à dor, não fraqueza verdadeira) são características diferenciadoras importantes 1
Miosite Necrosante Infecciosa
- A miosite necrosante infecciosa requer desbridamento cirúrgico imediato e antibióticos de amplo espectro, com taxa de mortalidade de 36,5% mesmo com tratamento 1
- Esta é uma emergência cirúrgica que deve ser considerada em apresentações agudas graves com sinais sistêmicos
Causas Autoimunes e Inflamatórias
Miopatias Inflamatórias Idiopáticas
- A polimiosite é caracterizada por fraqueza proximal simétrica com invasão de células T CD8+ nas fibras musculares na biópsia 2
- A dermatomiosite apresenta fraqueza proximal com achados cutâneos patognomônicos, CK elevada, e requer rastreamento imediato de câncer em adultos devido ao risco substancial de malignidade 2
- A miopatia necrosante imunomediada é uma forma grave com infiltrado inflamatório mínimo, desencadeada por estatinas, infecções virais ou malignidade 2
Características Diferenciadoras das Miopatias Autoimunes
- A miosite autoimune desenvolve-se subagudamente ao longo de semanas a meses com fraqueza muscular proximal verdadeira, enzimas musculares persistentemente elevadas, e autoanticorpos específicos para miosite positivos 3
- Fraqueza assimétrica ou fraqueza muscular verdadeira (não apenas limitação relacionada à dor) indica miopatia inflamatória 1
- A presença de rash cutâneo indica dermatomiosite, que requer imunossupressão 1
Causas Induzidas por Drogas e Tóxicas
Estatinas
- As estatinas são a causa medicamentosa mais comum de miopatia proximal, podendo produzir dois padrões distintos: miopatia associada a estatinas e miopatia necrosante imunomediada (MNMI), que requer imunossupressão agressiva com corticosteroides em altas doses, IVIG e metotrexato 2
Outras Drogas
- Corticosteroides, álcool e inibidores de SGLT2 também podem causar miopatia proximal 2
- A miosite induzida por inibidores de checkpoint imunológico é rara mas potencialmente fatal, mais comum com agentes anti-PD-1/PD-L1, apresentando fraqueza proximal, CK marcadamente elevada, e pode envolver o miocárdio com alta mortalidade quando combinada com miocardite ou miastenia gravis 2
Causas Associadas a Malignidade
- A miosite associada a câncer é uma entidade distinta que requer rastreamento oncológico em adultos com dermatomiosite 2
- A miopatia necrosante imunomediada pode ser desencadeada por malignidade 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não confundir dor muscular com fraqueza verdadeira: A limitação funcional por dor (miosite viral) é diferente da incapacidade de gerar força muscular (miopatia inflamatória) 1, 3
- Avaliar o curso temporal: Sintomas que atingem o pico em 24-48 horas e resolvem em 3-7 dias sugerem miosite viral, enquanto piora progressiva ao longo de semanas a meses indica miosite autoimune 3
- Sinais sistêmicos exigem avaliação urgente: Sintomas bulbares (disfagia, disartria, disfonia) ou envolvimento respiratório indicam doença grave que requer metilprednisolona em altas doses urgentemente 2
- O padrão assimétrico é atípico para miosite viral: Embora a miosite viral possa ter alguma assimetria, envolvimento marcadamente assimétrico deve aumentar a suspeita de outras causas 1