What are the differential diagnoses for a patient with melanoma, elevated CK, abnormal liver enzymes, and acute leg weakness, particularly in the right leg?

Diagnóstico Diferencial de Fraqueza Aguda em Pernas com CK Elevada, Transaminases Elevadas e Melanoma

A principal preocupação neste paciente com melanoma, CK 2200, AST/ALT 190, leucocitose e fraqueza aguda assimétrica em pernas é miosite relacionada à imunoterapia (se em tratamento com inibidores de checkpoint) ou infiltração hepática difusa por melanoma metastático, ambas condições potencialmente fatais que requerem avaliação urgente.

Diferenciais Prioritários por Gravidade

1. Miosite Relacionada à Imunoterapia (se em tratamento)

• Apresentação clássica: Fraqueza muscular proximal com elevação de CK, AST e ALT (enzimas musculares, não apenas hepáticas) 1
• A miosite por inibidores de checkpoint pode apresentar CK elevada (frequentemente >1000) com AST/ALT também elevadas porque estas enzimas estão presentes no músculo 1
• Leucocitose pode indicar resposta inflamatória sistêmica ou uso concomitante de corticosteroides 1
• A fraqueza assimétrica é menos comum mas possível, especialmente se houver miosite focal 1
• Ação imediata necessária: Se CK ≥3× limite superior normal com qualquer grau de fraqueza, requer hospitalização e tratamento com metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia 1

2. Infiltração Hepática Difusa por Melanoma Metastático

• Melanoma tem propensão para metástases hepáticas (93-95% dos casos metastáticos) 2, 3
• Apresentação fulminante: Elevação rápida de transaminases com LDH marcadamente elevada (não mencionada nos valores do paciente, mas crucial solicitar) 3, 4
• A infiltração difusa intrasinusoidal pode causar insuficiência hepática aguda em semanas 2, 3, 4
• Armadilha diagnóstica: TC e ultrassom podem ser normais ou mostrar apenas hepatomegalia difusa sem lesões focais identificáveis 2, 4
• A fraqueza pode ser secundária à falência hepática progressiva, não primariamente muscular 2

3. Hepatite Relacionada à Imunoterapia

• AST/ALT 190 (~3-5× limite superior normal) sugere hepatite grau 2-3 1
• Diferenciação crítica: Hepatite isolada não explica CK elevada de 2200 1
• Infliximab é contraindicado para hepatite imune-relacionada 1
• Requer suspensão temporária de imunoterapia e prednisona 0.5-1 mg/kg/dia se grau 2, ou 1-2 mg/kg/dia se grau 3 1

4. Distrofia Muscular de Cinturas (Disferlinopatia)

• Pode apresentar início tardio com elevação de CK e transaminases por anos antes da fraqueza aparecer 5
• Tipicamente bilateral e simétrica, não assimétrica 5
• Progressão lenta, não aguda 5
• Menos provável dado o contexto de melanoma e apresentação aguda 5

5. Doenças de Depósito de Glicogênio (especialmente Tipo II e III)

• Tipo II (Pompe): Miopatia com CK, AST e ALT elevadas 1
• Tipo III: Hepatomegalia com transaminases elevadas e miopatia 1
• Menos provável em adulto com melanoma e apresentação aguda sem história prévia 1

Algoritmo de Investigação Urgente

Laboratório Imediato

• LDH sérica: Elevações extremas (>1000-2000) sugerem fortemente infiltração hepática por melanoma 3, 4
• Painel muscular completo: CK, aldolase, troponina para avaliar extensão de lesão muscular 6
• Bilirrubina total e fracionada, INR, albumina: Para avaliar função hepática sintética 1
• Hemograma completo: Leucocitose de 12.4 pode indicar inflamação sistêmica ou corticoterapia 1

Imagem Urgente

• RM de coxas/pelve: Mais sensível que ultrassom para detectar miosite inflamatória, mesmo com enzimas normais 6
• TC tórax/abdome/pelve com contraste: Para avaliar extensão de doença metastática 7
• RM cerebral: Melanoma metastático tem alta incidência de metástases cerebrais 7

Biópsia Direcionada

• Biópsia hepática percutânea: Indicada urgentemente se LDH muito elevada e imagem não mostra lesões focais, para diagnosticar infiltração difusa 4
• Biópsia muscular: Se RM mostra edema muscular e suspeita de miosite não responsiva a tratamento empírico 6

Manejo Inicial Baseado em Cenário Mais Provável

Se em Imunoterapia com Suspeita de Miosite (CK 2200 + fraqueza)

• Suspender imediatamente inibidores de checkpoint 1
• Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia IV (grau 3 por CK >3× normal com fraqueza) 1
• Hospitalização para monitoramento cardíaco (troponina) e respiratório 1, 6
• Encaminhamento urgente para reumatologia/neurologia 6

Se Suspeita de Infiltração Hepática (AST/ALT elevadas + LDH muito alta)

• Biópsia hepática urgente se imagem não diagnóstica 4
• Considerar cuidados paliativos precoces dado prognóstico reservado 2, 3
• A progressão para insuficiência hepática fulminante pode ocorrer em semanas 2, 3

Sinais de Alerta para Escalação Imediata

• Fraqueza objetiva progressiva (não apenas dor) 6
• Sintomas cardíacos ou elevação de troponina (miosite pode afetar miocárdio) 6
• Sinais de insuficiência hepática: Coagulopatia (INR elevado), encefalopatia, ascite 1
• Dispneia: Pode indicar envolvimento de musculatura respiratória na miosite 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que AST/ALT elevadas são apenas hepáticas - podem ser de origem muscular na miosite 1, 6
• Não usar infliximab se houver componente de hepatite imune-relacionada 1
• Não confiar apenas em imagem para excluir metástases hepáticas difusas - biópsia pode ser necessária 2, 4
• Não atrasar corticoterapia se miosite grau 3 (CK >3× normal + fraqueza) enquanto aguarda confirmação diagnóstica 1, 6