Does Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection increase the risk of brain tumors in individuals with compromised immune systems, particularly those with low CD4 counts and history of antiretroviral therapy (ART)?

¿La infección por VIH aumenta el riesgo de tumores cerebrales?

Sí, la infección por VIH aumenta significativamente el riesgo de linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC), que es el tumor cerebral maligno más común en personas con VIH, especialmente cuando los recuentos de CD4 están moderadamente disminuidos. 1

Tipos de tumores cerebrales asociados con VIH

Linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC)

El LPSNC es el tumor cerebral maligno más fuertemente asociado con la infección por VIH y representa la neoplasia intracraneal más común en esta población después de la toxoplasmosis. 1

• La infección por virus de Epstein-Barr (VEB) es casi universal en el LPSNC asociado a VIH, con un patrón de latencia tipo II 1
• El riesgo es mayor en pacientes con recuentos de CD4 moderadamente bajos (100-200 células/ml), con un hazard ratio de 6.36 comparado con CD4 >500 células/ml 1
• La resonancia magnética es el método óptimo para la estadificación y evaluación de respuesta de los linfomas del SNC 1

Linfoma de Hodgkin asociado a VIH

• El principal factor de riesgo para linfoma de Hodgkin en el contexto de VIH es un recuento de CD4 moderadamente disminuido 1
• El hazard ratio más alto (6.36) se observa en pacientes con CD4 de 100-200 células/ml 1
• La carga viral de VIH-1 elevada (>50 copias/ml) no se asoció con mayor riesgo comparado con carga viral <50 copias/ml 1

Gliomas y otros tumores cerebrales primarios

Existe evidencia emergente de que los pacientes con VIH pueden tener mayor riesgo de gliomas que la población general, aunque estos tumores no están clasificados como definitorios de SIDA. 2, 3

• En una serie de casos, 5 de 8 pacientes con VIH tenían glioblastoma multiforme 2
• Más de la mitad de los pacientes desarrollaron su tumor ≥6 años después del diagnóstico de VIH 2
• Los gliomas en pacientes VIH-positivos tienen mayor recuento de células CD163+ comparado con pacientes VIH-negativos, sugiriendo un microambiente tumoral alterado 3
• La mediana de supervivencia para pacientes VIH-positivos con glioma es de 9 meses 3

Consideraciones diagnósticas críticas

Diferenciación de lesiones cerebrales

El diagnóstico diferencial de lesiones cerebrales en pacientes con VIH es complejo porque las infecciones oportunistas pueden simular tumores cerebrales. 1

• Las infecciones oportunistas cerebrales incluyen toxoplasmosis, encefalitis viral, aspergilosis, criptococosis, meningitis bacteriana, tuberculosis, leucoencefalopatía multifocal progresiva y complejo Mycobacterium avium 1
• Las lesiones cerebrales benignas no infecciosas también pueden ocurrir (complicaciones vasculares, hidrocefalia) 1
• La biopsia debe realizarse en lesiones de etiología incierta para confirmar histología cancerosa 1

Enfoque diagnóstico específico

• En pacientes con VIH y masa cerebral con serología negativa para toxoplasma, se recomienda proceder directamente a biopsia cerebral en lugar de terapia empírica anti-toxoplasma 4
• El análisis de LCR, incluyendo ADN de VEB por PCR cuantitativa, es positivo en >96% de casos de LPSNC 4
• La biopsia estereotáctica es el estándar de oro con una tasa diagnóstica de 92-93% 4
• El FDG-PET/CT puede diferenciar entre infecciones cerebrales como toxoplasmosis y linfoma del SNC, pero debe interpretarse con precaución debido a tasas más altas de falsos positivos por hiperplasia linfoide relacionada con inmunodeficiencia 1, 5

Implicaciones pronósticas

Factores que afectan el pronóstico

• El pronóstico y supervivencia de pacientes con VIH y tumores cerebrales se predice mejor por la histología del tumor que por el estado de VIH 2
• El recuento alto de CD4 y el uso de terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) tienden a aumentar la duración de supervivencia 3
• En análisis multivariado, solo la radioterapia y el grado de la OMS del tumor fueron predictores independientes de supervivencia en gliomas 3

Tratamiento y manejo

Todos los pacientes con linfoma relacionado con VIH deben ser tratados con TARAA efectiva, incluyendo aquellos con función inmune relativamente preservada. 1

• Para LPSNC confirmado, se recomienda rituximab más metotrexato en dosis altas combinado con TARAA completamente activa como tratamiento de primera línea 4
• La resección quirúrgica seguida de radioterapia más TARAA regular se recomienda para pacientes con glioma que son VIH-positivos 3
• El TARAA debe iniciarse y continuarse durante la quimioterapia para asegurar supresión viral sostenida 1

Advertencias importantes

• Las interacciones farmacológicas entre agentes anticancerosos citotóxicos, TARAA y medicación de soporte deben verificarse cuidadosamente 1
• Se recomienda un enfoque multidisciplinario y el TARAA puede modificarse para evitar interacciones medicamentosas 1
• Cuando los recuentos de CD4 son <200 células/ml, se recomienda fuertemente profilaxis contra neumonía por Pneumocystis jirovecii 1, 4