What is the empirical treatment for pyelonephritis (infection of the kidney)

Tratamento Empírico para Pielonefrite

Para pacientes ambulatoriais com pielonefrite não complicada, fluoroquinolonas orais (ciprofloxacino 500-750 mg duas vezes ao dia por 7 dias ou levofloxacino 750 mg uma vez ao dia por 5 dias) são o tratamento de primeira linha, desde que a resistência local seja inferior a 10%. 1, 2

Abordagem Ambulatorial (Pacientes Clinicamente Estáveis)

Primeira Linha

• Ciprofloxacino 500 mg via oral duas vezes ao dia por 7 dias é altamente eficaz, com resolução dos sintomas em aproximadamente 96% dos pacientes 2, 3
• Levofloxacino 750 mg via oral uma vez ao dia por 5 dias é igualmente eficaz e aprovado pela FDA para pielonefrite aguda 2, 3
• Regimes mais curtos de fluoroquinolonas (5-7 dias) são tão eficazes quanto os cursos tradicionais de 14 dias 2

Considerações Importantes sobre Resistência

• Se a resistência local às fluoroquinolonas exceder 10%, administre uma dose inicial intravenosa de ceftriaxona 1g antes de iniciar a fluoroquinolona oral 1, 2, 4
• Sempre obtenha cultura de urina antes de iniciar antibióticos para orientar o ajuste da terapia 2, 4
• Padrões de resistência local devem guiar a seleção empírica da terapia 1, 4

Alternativas (Apenas com Sensibilidade Conhecida)

• Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg (comprimido de dupla potência) duas vezes ao dia por 14 dias pode ser usado SOMENTE se o patógeno for conhecido como sensível 1, 2
• Se trimetoprim-sulfametoxazol for usado empiricamente, uma dose inicial intravenosa de ceftriaxona 1g ou aminoglicosídeo é recomendada 1

Abordagem Hospitalar (Pacientes Graves ou Complicados)

Indicações para Internação

• Infecções complicadas, sepse, vômitos persistentes, falha do tratamento ambulatorial ou extremos de idade 5
• Hematúria franca indica infecção complicada que requer protocolos hospitalares com antibióticos intravenosos 6, 2
• Obstrução do trato urinário requer descompressão urgente do sistema coletor juntamente com terapia antimicrobiana 4

Regimes Intravenosos de Primeira Linha

• Ceftriaxona 1-2g IV uma vez ao dia é uma opção de primeira linha para manejo hospitalar 6, 2, 4
• Ciprofloxacino 400 mg IV duas vezes ao dia ou levofloxacino 750 mg IV uma vez ao dia também são opções 6, 2, 4
• Gentamicina 5 mg/kg IV uma vez ao dia ou amicacina 15 mg/kg IV uma vez ao dia podem ser usados com ou sem ampicilina 6, 2, 4

Cobertura de Amplo Espectro (Casos Selecionados)

• Piperacilina/tazobactam 2,5-4,5g IV três vezes ao dia pode ser usado para organismos multirresistentes ou infecções complicadas 6, 2
• Carbapenêmicos devem ser reservados para pacientes com resultados de cultura precoces mostrando organismos multirresistentes 6, 2, 4
• Não use agentes de amplo espectro (carbapenêmicos) empiricamente—reserve-os para organismos multirresistentes documentados para preservar sua eficácia 2

Transição para Terapia Oral

• Pacientes hospitalizados devem fazer a transição para terapia oral após melhora clínica, com base nos resultados de sensibilidade 4
• A duração total da terapia tipicamente varia de 7-14 dias, dependendo do antibiótico usado 4
• Opções orais após terapia IV incluem ciprofloxacino 500-750 mg duas vezes ao dia por 7 dias, levofloxacino 750 mg uma vez ao dia por 5 dias, ou trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg duas vezes ao dia por 14 dias (apenas se o patógeno for conhecido como sensível) 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• NUNCA use beta-lactâmicos orais como terapia de primeira linha—eles são significativamente menos eficazes que as fluoroquinolonas 1, 2
• NÃO use trimetoprim-sulfametoxazol empiricamente sem uma dose parenteral inicial, a menos que a sensibilidade seja confirmada 2
• NÃO negligencie a necessidade de imagem em pacientes com hematúria, sintomas persistentes ou complicações suspeitas 6, 2
• Se não houver melhora após 72 horas, obtenha imagem adicional (TC com contraste) e modifique a terapia com base nos resultados da cultura 2, 4

Situações Especiais

Pielonefrite com Hematúria Franca

• Hematúria franca sugere infecção complicada que pode envolver obstrução do trato urinário, cálculos renais ou outras anormalidades estruturais 6
• Imagem do trato urinário superior (ultrassom ou TC) deve ser realizada urgentemente para descartar obstrução, abscesso ou doença de cálculos 6
• O manejo inicial deve seguir protocolos hospitalares com antibióticos IV 2

Pielonefrite com Urossepse

• Diferencie prontamente entre pielonefrite não complicada e potencialmente obstrutiva, pois a doença obstrutiva pode progredir rapidamente para urossepse 4
• Para pacientes com fatores de risco para organismos multirresistentes, considere cobertura mais ampla com piperacilina/tazobactam ou carbapenêmico 4