Evaluación de las Causas de Taquicardia Paroxística Supraventricular
En pacientes con taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones durante ritmo sinusal para detectar preexcitación (síndrome de Wolff-Parkinson-White), seguido de ecocardiografía para excluir cardiopatía estructural, y considerar estudio electrofisiológico para estratificación de riesgo en casos específicos. 1
Evaluación Electrocardiográfica Inicial
- ECG de 12 derivaciones en ritmo sinusal: Buscar evidencia de preexcitación ventricular (patrón WPW), intervalo PR corto, onda delta, o anomalías basales que sugieran cardiopatía subyacente 1
- Documentación del episodio arrítmico: Obtener ECG durante la taquicardia para confirmar el diagnóstico, mostrando típicamente frecuencia cardíaca de 150-250 lpm, ritmo regular, y complejo QRS estrecho con ondas P generalmente ocultas en el complejo QRS 2, 3
- Monitoreo ambulatorio: Si los síntomas son episódicos y el ECG inicial es normal, utilizar monitor Holter o grabador de eventos para capturar el episodio arrítmico 4
Ecocardiografía para Cardiopatía Estructural
La ecocardiografía es obligatoria para excluir condiciones estructurales asociadas con muerte súbita cardíaca, incluyendo miocardiopatías, cardiopatía congénita, y miocarditis 1. Esta evaluación es crítica porque:
- La TPSV puede causar miocardiopatía mediada por taquicardia en aproximadamente 1% de los pacientes si no se trata 3
- Pacientes con cardiopatía estructural tienen mayor riesgo de complicaciones graves 5
- La presencia de enfermedad estructural modifica el enfoque terapéutico y pronóstico 1
Prueba de Esfuerzo
Realizar prueba de esfuerzo completa para evaluar arritmias inducidas por ejercicio y respuesta hemodinámica al esfuerzo 1. Esta prueba tiene múltiples propósitos:
- Detectar TPSV provocada por ejercicio 1
- En pacientes ≥30 años, evaluar simultáneamente isquemia coronaria si existen factores de riesgo cardiovascular 1
- Observar si la preexcitación desaparece con ejercicio (lo cual sugiere menor riesgo en WPW) 5
Estudio Electrofisiológico: Indicaciones Específicas
Pacientes con Preexcitación Asintomática (Patrón WPW)
El estudio electrofisiológico está indicado para estratificación de riesgo en pacientes asintomáticos con patrón WPW, especialmente en:
- Pacientes jóvenes (≤35 años) con ocupaciones de alto riesgo o atletas competitivos 5
- Aquellos con preexcitación persistente durante ejercicio 5
- Cuando se documenta arritmia inducible durante el estudio, considerar ablación con catéter 5
La evidencia muestra que hasta 2% de pacientes asintomáticos con WPW desarrollan fibrilación ventricular durante el seguimiento 5. En el estudio de Pappone (2003), 76 de 224 pacientes asintomáticos tenían arritmias inducibles de alto riesgo en el estudio electrofisiológico 5.
Pacientes Sintomáticos
Referir a electrofisiólogo cardíaco para consideración de estudio electrofisiológico y ablación con catéter, que es curativa en la mayoría de pacientes con TPSV 1. Las tasas de éxito con un solo procedimiento de ablación son 94.3% a 98.5% según metaanálisis 3.
Diferenciación de Mecanismos Específicos
Taquicardia por Reentrada del Nodo AV (TRNAV)
- Mecanismo más común (50-60% de TPSV) 6
- Edad de inicio típicamente mayor (32 ± 18 años) comparado con TRVA 5
- Ondas P generalmente ocultas en el complejo QRS porque aurículas y ventrículos se despolarizan simultáneamente 2
- Predomina en mujeres con riesgo relativo 2.0 comparado con hombres 5, 7
Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (TRVA/WPW)
- Segunda causa más común (25-30% de TPSV) 6
- Edad de inicio más temprana (23 ± 14 años) 5
- Onda P siempre sigue al QRS con intervalo R-P >70 mseg cuando hay vía accesoria 2
- Riesgo de fibrilación ventricular si la vía accesoria tiene período refractario corto 5
- Más de 60% ocurre en mujeres 8
Taquicardia Auricular
- Menos común (10% de TPSV) 6
- Puede ser focal o por reentrada 6
- Ondas P con morfología anormal precediendo al QRS 8
Evaluación de Factores Precipitantes
Investigar causas reversibles que pueden desencadenar o exacerbar TPSV:
- Factores metabólicos: Hipertiroidismo, anemia, deshidratación, hipoxemia 1
- Sustancias: Estimulantes (cafeína, cocaína, anfetaminas), alcohol 1
- Condiciones agudas: Infección, ansiedad, isquemia miocárdica 1
- Laboratorios básicos: Biometría hemática completa, función tiroidea, panel metabólico básico, toxicología si está indicado 1
Consideraciones Especiales por Edad
Pacientes Jóvenes
- TPSV generalmente ocurre con taquicardia muy rápida para causar síncope 5
- Mayor probabilidad de TRVA asociada con WPW 5
- Diferenciar síncope arrítmico de síncope vasovagal, especialmente cuando hay preexcitación en ECG 5
Pacientes Mayores
- Más propensos a síncope o presíncope con TPSV, independientemente de la frecuencia cardíaca 5
- La taquicardia es generalmente más lenta que en pacientes jóvenes 5
- Mayor probabilidad de cardiopatía estructural subyacente 5
- Riesgo cinco veces mayor en mayores de 65 años comparado con jóvenes 7
Trampas Comunes a Evitar
- No descartar TPSV como benigna sin evaluación apropiada: Puede asociarse con condiciones potencialmente mortales incluyendo síndrome de QT largo, WPW, síndrome de Brugada, y miocardiopatías 1
- No confiar únicamente en una derivación del ECG: Taquicardia ventricular puede simular TPSV; siempre obtener ECG de 12 derivaciones 2
- No iniciar antiarrítmicos sin consulta cardiológica: Estos medicamentos conllevan riesgo proarrítmico y requieren monitoreo cuidadoso 1
- No atribuir síntomas a taquicardia sinusal sin excluir primero TPSV: La taquicardia sinusal es generalmente secundaria a otras causas 1
- En pacientes con WPW y síncope, no asumir que el síncope es vasovagal: Requiere historia exhaustiva para diferenciar síncope arrítmico de no arrítmico 5