Tratamiento de la Fibrilación Auricular según las Guías AHA Actualizadas
Las guías más recientes de ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023-2024 recomiendan un enfoque integral que prioriza la anticoagulación basada en riesgo tromboembólico, el control temprano del ritmo, y la modificación de factores de riesgo, con énfasis en la ablación con catéter como terapia de primera línea en pacientes seleccionados. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
La evaluación debe incluir:
- Electrocardiograma para confirmar el diagnóstico, evaluar la frecuencia ventricular e identificar anormalidades estructurales 2
- Ecocardiograma transtorácico para identificar enfermedad valvular, tamaño de aurícula izquierda, función ventricular y anormalidades estructurales 2
- Pruebas de laboratorio incluyendo función tiroidea, renal y hepática para identificar causas reversibles 2
- Evaluación de comorbilidades como hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes, obesidad, apnea del sueño y consumo de alcohol 2
Prevención de Eventos Tromboembólicos (Pilar Fundamental)
Estratificación del Riesgo de Ictus
Utilice el puntaje CHA₂DS₂-VASc para evaluar el riesgo de ictus en todos los pacientes con fibrilación auricular. 1, 2
El puntaje incluye:
- Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto)
- Hipertensión (1 punto)
- Edad ≥75 años (2 puntos)
- Diabetes mellitus (1 punto)
- Ictus/AIT/tromboembolismo previo (2 puntos)
- Enfermedad vascular (1 punto)
- Edad 65-74 años (1 punto)
- Sexo femenino (1 punto)
Recomendaciones de Anticoagulación
Inicie anticoagulación oral en todos los pacientes elegibles con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres (riesgo anual ≥2%). 1, 2
Prefiera anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre antagonistas de vitamina K, excepto en pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral. 1, 2 Los DOACs incluyen:
- Apixaban
- Rivaroxaban
- Edoxaban
- Dabigatrán
Estos reducen el riesgo de ictus en 60-80% comparado con placebo y tienen menor riesgo de sangrado que warfarina. 3
Para pacientes en warfarina:
- Mantenga INR entre 2.0-3.0 1, 2
- Monitoree INR semanalmente durante la iniciación y mensualmente cuando esté estable 1, 2
La aspirina NO está recomendada para prevención de ictus en fibrilación auricular debido a eficacia inferior. 3
Consideraciones Especiales de Anticoagulación
- Para FA >48 horas o duración desconocida: Anticoagule por al menos 3-4 semanas antes y después de cardioversión 2, 4
- Pacientes con válvulas mecánicas: Warfarina es obligatoria con INR objetivo basado en tipo y localización de la prótesis 1
- Reevalúe la necesidad de anticoagulación en intervalos periódicos (cada 4-6 meses) 1, 5
Control de Frecuencia Ventricular
Objetivos de Frecuencia
Meta de frecuencia ventricular: 60-80 latidos por minuto en reposo y 90-115 latidos por minuto durante ejercicio moderado. 6
Estrategia de Primera Línea
Para pacientes con fracción de eyección preservada (FEVI >40%):
- Betabloqueadores (metoprolol, bisoprolol) o
- Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) 2, 6
Para pacientes con fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%):
- Betabloqueadores y/o digoxina 2, 6
- Evite bloqueadores de canales de calcio en insuficiencia cardíaca o FEVI reducida 2, 4
Terapia Combinada
Considere terapia combinada (digoxina + betabloqueador o bloqueador de canales de calcio) cuando un solo agente no logre control adecuado de frecuencia en reposo y ejercicio. 2, 6
Advertencia crítica: No use digoxina como agente único en FA paroxística, ya que es ineficaz. 2
Control del Ritmo (Énfasis en Guías 2023-2024)
Indicaciones para Control del Ritmo
Las guías 2023-2024 enfatizan el control temprano y continuo del ritmo para mantener ritmo sinusal y minimizar la carga de FA. 1
Considere control del ritmo en:
- Pacientes sintomáticos
- FA de inicio reciente
- Pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1, 3
Ablación con Catéter (Actualización Mayor 2023-2024)
La ablación con catéter recibe indicación Clase I como terapia de primera línea en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática. 1, 3 Esto representa una actualización significativa basada en estudios recientes que demuestran superioridad sobre terapia farmacológica.
La ablación con catéter también recibe indicación Clase I en pacientes apropiados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, mejorando calidad de vida, función ventricular izquierda y resultados cardiovasculares (mortalidad y hospitalizaciones). 1, 3
Cardioversión
Cardioversión eléctrica inmediata está indicada para:
- Compromiso hemodinámico severo
- Isquemia intratable
- Hipotensión sintomática
- Angina persistente
- Insuficiencia cardíaca que no responde a medidas farmacológicas 1, 2, 4
No espere anticoagulación antes de cardioversión en pacientes hemodinámicamente inestables. 4
Para cardioversión electiva:
- Asegure anticoagulación terapéutica por al menos 3 semanas antes si FA >24 horas o duración desconocida 2, 4
- Continue anticoagulación por al menos 4 semanas después de cardioversión, y a largo plazo en pacientes con factores de riesgo de ictus independientemente del estado del ritmo 2, 4
Situaciones Especiales
FA Postoperatoria
- Administre betabloqueador oral a pacientes sometidos a cirugía cardíaca para prevenir FA postoperatoria (Clase I) 1, 2
- Logre control de frecuencia con agentes bloqueadores del nodo AV en pacientes que desarrollan FA postoperatoria 1, 2
- Considere sotalol o amiodarona profilácticamente en pacientes con riesgo aumentado 1
Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Advertencia crítica: NO administre bloqueadores del nodo AV (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina) en pacientes con WPW y preexcitación ventricular, ya que pueden causar aceleración de frecuencia ventricular, hipotensión o fibrilación ventricular. 1, 6
Para WPW con FA e inestabilidad hemodinámica:
Para WPW con FA hemodinámicamente estable:
- Procainamida o ibutilida intravenosa 1, 6
- Ablación con catéter de la vía accesoria en pacientes sintomáticos (Clase I) 1, 2
FA en Infarto Agudo de Miocardio
- Cardioversión eléctrica para compromiso hemodinámico severo o isquemia intratable 1
- Digoxina o amiodarona intravenosa para disminuir respuesta ventricular rápida y mejorar función ventricular izquierda 1
- Betabloqueadores intravenosos para disminuir respuesta ventricular rápida en pacientes sin disfunción ventricular izquierda, enfermedad broncoespástica o bloqueo AV 1
- Heparina para pacientes con FA e infarto agudo, a menos que existan contraindicaciones 1
Contraindicación absoluta: NO administre antiarrítmicos clase IC en FA en el contexto de infarto agudo de miocardio. 1, 2
FA Detectada por Dispositivos
Las guías 2023-2024 proporcionan recomendaciones más prescriptivas para FA detectada por dispositivos, considerando la interacción entre duración del episodio y riesgo tromboembólico subyacente del paciente. 1 Esto incluye consideraciones para FA detectada por dispositivos implantables y wearables.
Oclusión del Apéndice Auricular Izquierdo
Los dispositivos de oclusión del apéndice auricular izquierdo reciben recomendación Clase IIa (actualización de 2023-2024) para pacientes con contraindicaciones a largo plazo para anticoagulación, basado en datos adicionales de seguridad y eficacia. 1
Errores Comunes a Evitar
- Subdosificación de anticoagulación o discontinuación inapropiada aumenta el riesgo de ictus 2
- Usar digoxina como agente único en FA paroxística es ineficaz 2
- No continuar anticoagulación después de cardioversión en pacientes con factores de riesgo de ictus 2, 4
- Administrar antiarrítmicos clase IC en infarto agudo de miocardio 1, 2
- Retrasar cardioversión eléctrica para lograr anticoagulación en pacientes hemodinámicamente inestables es el error más peligroso 4
- Administrar bloqueadores del nodo AV en WPW con preexcitación puede causar fibrilación ventricular 1, 6
- No monitorear frecuencia cardíaca durante ejercicio, ya que puede estar bien controlada en reposo pero acelerar excesivamente con actividad 6
Manejo a Largo Plazo
- Reevalúe periódicamente la terapia y evalúe nuevos factores de riesgo modificables 2
- Continue anticoagulación según el riesgo de ictus del paciente independientemente de si está en FA o ritmo sinusal 2, 4
- Considere ablación con catéter como opción de segunda línea si los fármacos antiarrítmicos fallan, o como primera línea en pacientes con FA paroxística 2
- Monitoree regularmente la terapia de anticoagulación: semanalmente durante iniciación de AVK y mensualmente cuando esté estable 1, 2
Modificación de Factores de Riesgo (Énfasis 2023-2024)
Las guías 2023-2024 recomiendan modificación de estilo de vida y factores de riesgo, incluyendo pérdida de peso y ejercicio, para prevenir inicio, recurrencia y complicaciones de FA en todas las etapas. 1, 3 Esto incluye manejo de:
- Obesidad
- Hipertensión
- Diabetes
- Apnea del sueño
- Consumo de alcohol 2