Cancer de la Prostate Stade 3 : Signification et Options de Traitement
Signification du Stade 3
Le cancer de la prostate de stade 3 (T3) signifie une maladie localement avancée où le cancer s'est étendu au-delà de la capsule prostatique, mais sans métastases à distance. 1 Cette extension peut inclure les tissus périprostatiques et/ou les vésicules séminales. 1
Évaluation Initiale Essentielle
Avant de déterminer le traitement, plusieurs facteurs pronostiques doivent être évalués :
- Espérance de vie du patient : Le traitement curatif n'est généralement pas recommandé si l'espérance de vie est <10 ans 1, 2
- Score de Gleason : Détermine l'agressivité tumorale (8-10 = haut risque) 2
- Taux de PSA : Un PSA >20 ng/mL définit une maladie à haut risque 2
- État général et comorbidités : Influence la tolérance aux traitements 1
Le bilan d'extension doit inclure une échographie rénale et un scanner abdomino-pelvien 1, ainsi qu'une scintigraphie osseuse pour les patients à risque intermédiaire ou élevé. 1
Options Thérapeutiques pour le Stade T3
Radiothérapie Externe + Hormonothérapie (Traitement Standard)
La combinaison de radiothérapie externe et d'hormonothérapie à long terme est l'approche standard pour le cancer de la prostate localement avancé de stade T3. 1, 2 Cette combinaison améliore significativement la survie par rapport à la radiothérapie seule.
- Dose de radiothérapie : Minimum 70-74 Gy, avec escalade de dose au-delà de 74 Gy bénéfique pour les patients à pronostic intermédiaire 1
- Hormonothérapie : Déprivation androgénique pour 4-6 mois (court terme) ou plus longue durée selon le risque 1, 2
- Radiothérapie conformationnelle : Recommandée pour réduire la toxicité tardive lors de doses élevées 1
Prostatectomie Radicale (Option Limitée)
La prostatectomie peut être considérée pour certains patients T3, mais avec des réserves importantes :
- Peut être envisagée comme option pour le stade T3 1
- Devrait être réalisée uniquement dans le cadre d'essais cliniques randomisés évaluant l'efficacité de la chirurgie seule ou en combinaison avec d'autres traitements 1
- Non recommandée pour les tumeurs pN1 de haut grade (score de Gleason ≥7) 1
Curiethérapie en Combinaison
- Curiethérapie + radiothérapie externe + hormonothérapie : Cette triple combinaison pour les patients à mauvais pronostic ne devrait être considérée que dans le cadre d'essais cliniques 1
- La curiethérapie seule n'est pas appropriée pour le stade T3 1
Hormonothérapie Seule
L'hormonothérapie seule pour une maladie T3 non métastatique n'est pas indiquée en l'absence de progression symptomatique 1. Elle peut être considérée si un traitement curatif n'est pas planifié, mais cette modalité est encore en évaluation. 1
Surveillance Active ("Watchful Waiting")
Pour les patients avec une espérance de vie <10 ans, une politique de surveillance avec hormonothérapie différée jusqu'à progression symptomatique est appropriée. 1 Cette approche évite les effets secondaires du traitement chez les patients qui ne bénéficieraient pas d'un traitement curatif. 2
Algorithme de Décision
Pour un patient avec T3 et espérance de vie >10 ans :
- Première ligne : Radiothérapie externe (≥74 Gy) + hormonothérapie (4-6 mois minimum) 1, 2
- Alternative : Prostatectomie radicale uniquement dans le cadre d'essais cliniques 1
Pour un patient avec T3 et espérance de vie <10 ans :
- Surveillance active avec hormonothérapie différée pour progression symptomatique 1
Pour un patient avec T3 et score de Gleason ≥8 :
- Radiothérapie + hormonothérapie à long terme (traitement standard) 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas proposer de prostatectomie en dehors d'essais cliniques : Les données sur l'efficacité de la chirurgie pour le T3 sont insuffisantes 1
- Ne pas sous-estimer l'importance de l'espérance de vie : Un traitement curatif offre peu de bénéfices si l'espérance de vie est <10 ans 1, 2
- Ne pas utiliser l'hormonothérapie néoadjuvante avant prostatectomie : Aucun bénéfice démontré pour le stade T3 en dehors d'essais cliniques 1
- Ne pas omettre le bilan d'extension : Scanner abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse sont essentiels pour confirmer l'absence de métastases 1
Effets Secondaires à Anticiper
Radiothérapie + hormonothérapie :
- Dysfonction érectile accrue par rapport à la radiothérapie seule 3
- Toxicité rectale et urinaire (réduite avec radiothérapie conformationnelle) 1
- Effets de la déprivation androgénique : bouffées de chaleur, perte de libido, ostéoporose 4
Prostatectomie (si réalisée) :
Suivi Post-Traitement
Après radiothérapie :
- Dosage du PSA et toucher rectal tous les 6 mois indéfiniment 1
Après prostatectomie (si réalisée) :