Diferenciación y Manejo de Linfangitis versus Linfadenitis
La linfangitis se presenta como líneas eritematosas lineales que siguen el trayecto de los vasos linfáticos desde un foco infeccioso hacia los ganglios regionales, mientras que la linfadenitis se manifiesta como ganglios linfáticos aumentados de tamaño, dolorosos o no, que pueden ser móviles y discretos. 1
Características Clínicas Distintivas
Linfangitis
- Presentación cutánea: Aparece como estrías rojas lineales que se extienden desde una herida, infección cutánea o foco primario hacia los ganglios linfáticos regionales 1
- Signos asociados: Frecuentemente acompañada de edema, eritema y calor en el área afectada, con apariencia de "piel de naranja" (peau d'orange) debido al edema superficial alrededor de los folículos pilosos 1
- Manifestaciones sistémicas: Puede presentarse con fiebre, taquicardia y leucocitosis, aunque las manifestaciones sistémicas suelen ser leves 1
- Factores predisponentes: Obesidad, daño cutáneo previo, edema por insuficiencia venosa u obstrucción linfática, infecciones cutáneas preexistentes como impétigo o ectima 1
Linfadenitis
- Presentación ganglionar: Nódulos discretos, móviles y separados de estructuras adyacentes, típicamente localizados en cadenas cervicales anteriores o posteriores 2
- Patrón de presentación: Unilateral en 95% de los casos 2, 3
- Historia clínica relevante: Infección respiratoria superior reciente en 22-53% de casos 2
- Consideraciones por edad: En niños de 1-5 años, las micobacterias no tuberculosas (MNT) son más comunes; en adultos, más del 90% de la adenitis micobacteriana es causada por M. tuberculosis 3
Evaluación Diagnóstica Algorítmica
Paso 1: Historia y Examen Físico Dirigido
- Buscar foco primario: Heridas, abrasiones, picaduras de insectos, infecciones cutáneas, fisuras interdigitales por maceración o infección fúngica 1
- Evaluar distribución: Las líneas eritematosas lineales sugieren linfangitis; los nódulos discretos sugieren linfadenitis 1, 2
- Identificar factores de riesgo: Cirugías previas que interrumpen drenaje linfático (safenectomía, disección axilar, cirugías ginecológicas con linfadenectomía) 1
Paso 2: Estudios de Imagen
- Para linfadenitis: Ultrasonido como modalidad de primera línea para diferenciar masas intraparotídeas versus extraparotídeas y caracterizar la adenopatía 2, 3
- Características ultrasonográficas de TB: Pérdida de arquitectura hiliar normal y vascularidad periférica en Doppler 2
- TC con contraste: Útil en casos complicados, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, para revelar adenopatía mediastínica sutil y localización anatómica de ganglios profundos 2, 3
Paso 3: Estudios Microbiológicos
- Hemocultivos: Positivos en solo 5% de casos de celulitis/linfangitis 1
- Para linfadenitis sospechosa de micobacterias: Prueba de tuberculina (PPD) en todos los pacientes, radiografía de tórax para excluir TB pulmonar 2, 3
- Aspiración con aguja fina (PAAF): Para citología y cultivo (micobacteriano, bacteriano) en linfadenitis 2, 3
- Resultado de PPD ≥15 mm: En niño con adenitis granulomatosa sugiere tuberculosis y requiere tratamiento mientras se esperan cultivos 3
Manejo Terapéutico Específico
Linfangitis Bacteriana Aguda
- Antibióticos empíricos: Deben cubrir Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes 2, 4
- Opciones de primera línea: Amoxicilina-clavulanato o cefalexina 2
- Consideración crítica: La prevalencia creciente de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) ha necesitado un cambio en la elección de antibióticos dictado por patrones locales de resistencia 5
Linfadenitis Bacteriana Supurativa
- Tratamiento empírico: Cobertura adecuada para S. aureus y S. pyogenes en 40-80% de casos de adenitis cervical unilateral aguda 4
- Falla a antibióticos empíricos: Debe desencadenar reevaluación diagnóstica para determinar necesidad de intervención quirúrgica y/o posibilidad de diagnósticos microbiológicos alternativos 5
Linfadenitis por Micobacterias No Tuberculosas (MNT)
- Tratamiento de elección en niños: Cirugía excisional completa sin quimioterapia, con tasa de éxito aproximada del 95% 2, 6, 3
- Evitar absolutamente: Biopsia incisional sola o medicamentos antituberculosos sin macrólidos, ya que frecuentemente conducen a enfermedad persistente, formación de tractos sinusales y drenaje crónico 6, 3
- Enfermedad recurrente o alto riesgo quirúrgico: Considerar régimen multidrogas basado en claritromicina 6
Linfadenitis Tuberculosa
- Régimen estándar: Terapia antituberculosa de 4 drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) por 6-9 meses 2
- Iniciar tratamiento: Mientras se esperan resultados de cultivo cuando hay factores de riesgo para TB 6
Linfangitis Nodular (Formas Especiales)
- Linfangitis nodular por Nocardia: Cotrimoxazol intravenoso inicialmente, luego oral por 3 meses 7
- Filariasis linfática: Fiebre aguda y linfangitis localizada seguida de linfedema crónico; tratamiento con dietilcarbamazina (DEC) 6 mg/kg en 3 dosis divididas por 14 días más doxiciclina 200 mg diarios por 6 semanas 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Confundir Colonización con Infección
- En linfadenitis con presentación crónica y radiografía difícil de interpretar, puede ser difícil distinguir enfermedad de colonización de pulmón previamente dañado 1
- Solución: Cultivos positivos de esputo obtenidos con al menos 7 días de separación en paciente con radiografía sugestiva de infección micobacteriana 1
Trampa 2: Biopsia Incisional en MNT
- La biopsia incisional sola en adenitis por MNT conduce a formación de fístulas y drenaje crónico 6, 3
- Solución: Realizar excisión completa del ganglio afectado como procedimiento diagnóstico y terapéutico 1, 6
Trampa 3: No Considerar Malignidad en Adultos
- En adultos con adenopatía cervical, especialmente mayores de 40 años, debe considerarse seriamente malignidad 3
- Solución: Evaluación exhaustiva incluyendo biopsia excisional cuando sea necesario para diagnóstico definitivo 3
Trampa 4: Síndrome de Reconstitución Inmune
- En pacientes con VIH que han iniciado terapia antirretroviral, la linfadenopatía supurativa puede ser manifestación del síndrome de reconstitución inmune relacionado con infección por MAC 3
- Solución: Reconocer este fenómeno transitorio; si los pacientes están angustiados por síntomas, un curso corto de corticosteroides es útil 1
Consideraciones de Contagiosidad
- Linfadenitis tuberculosa cervical: Las secreciones generalmente no son contagiosas a menos que haya formación de senos o fístulas drenantes que liberen micobacterias al ambiente 3
- Ganglios intactos: Riesgo mínimo de transmisión; las precauciones estándar son generalmente suficientes para pacientes sin lesiones drenantes 3
- Investigación de contactos: No típicamente necesaria para linfadenitis tuberculosa cervical aislada 3