What is the recommended management for a patient with a hepatic abscess, considering potential underlying liver disease or biliary tract disease?

Abordaje del Absceso Hepático

Manejo Inicial Inmediato

Los abscesos hepáticos piógenos requieren antibióticos de amplio espectro iniciados dentro de la primera hora si hay signos de sepsis, combinados con drenaje percutáneo para lesiones >4-5 cm. 1

Evaluación Diagnóstica Urgente

• TC con contraste intravenoso es el estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables para caracterizar el absceso y detectar patología biliar subyacente 1, 2
• Ultrasonido E-FAST es rápido para detectar líquido intraabdominal en pacientes inestables 3, 2
• Paracentesis diagnóstica del absceso bajo guía de imagen para cultivo y análisis microbiológico debe realizarse simultáneamente con el drenaje 1

Terapia Antibiótica Empírica

Iniciar ceftriaxona 2g IV diarios más metronidazol 500mg IV tres veces al día como régimen de primera línea, cubriendo bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias 1, 4

• Regímenes alternativos incluyen piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina, o meropenem para infecciones nosocomiales o polimicrobianas 1
• Continuar antibióticos IV por 4 semanas completas sin transición a terapia oral, ya que la terapia oral se asocia con mayores tasas de reingreso a 30 días 1
• La mayoría de pacientes responden dentro de 72-96 horas si el diagnóstico es correcto 1, 4

Algoritmo de Drenaje Basado en Características del Absceso

Abscesos Pequeños (<3-5 cm)

• Antibióticos solos o combinados con aspiración con aguja tienen excelentes tasas de éxito 1, 4
• La aspiración con aguja puede usarse para propósitos diagnósticos y guiar la terapia antibiótica 4

Abscesos Grandes (>4-5 cm)

El drenaje percutáneo con catéter (DPC) es el abordaje de primera línea combinado con antibióticos apropiados 1, 4

• El DPC tiene una tasa de éxito de aproximadamente 83% para abscesos uniloculares grandes 1, 4
• El DPC es más efectivo que la aspiración con aguja para abscesos más grandes 4

Factores que Favorecen Drenaje Percutáneo

• Morfología unilocular del absceso 1, 4
• Abordaje percutáneo accesible 1, 4
• Contenido de baja viscosidad 1, 4
• Niveles normales de albúmina 1, 4
• Estabilidad hemodinámica 1

Factores que Favorecen Drenaje Quirúrgico

La cirugía está indicada cuando el DPC no es factible o ha fallado, con las siguientes características específicas:

• Abscesos multiloculados (tasa de éxito quirúrgico 100% vs. percutáneo 33%) 1, 4
• Contenido de alta viscosidad o necrótico 1, 4
• Hipoalbuminemia 1, 4
• Abscesos >5 cm sin abordaje percutáneo seguro 1, 4
• Ruptura del absceso (especialmente hacia pericardio o peritoneo) 4, 2

Control de la Fuente y Etiología Subyacente

Cada fuente verificada de infección debe controlarse lo antes posible, ya que el momento y la adecuación del control de la fuente son cruciales 1

Patología Biliar Asociada

• Los abscesos con comunicación biliar pueden no sanar solo con drenaje percutáneo y requieren drenaje biliar endoscópico 1, 4
• CPRE con esfinterotomía más stent o catéter de drenaje nasobiliar ha demostrado curación exitosa de fístulas biliares/fugas biliares resultantes de absceso hepático 4
• Los abscesos múltiples de origen biliar requieren tanto drenaje percutáneo del absceso como drenaje biliar endoscópico para abordar la colangitis subyacente 1
• La CPRE con esfinterotomía puede ser necesaria en casos con obstrucción biliar pero no se requiere rutinariamente para todos los casos 1

Otras Fuentes Intraabdominales

• Las infecciones intraabdominales son una causa subyacente común de abscesos hepáticos piógenos 1
• El abordaje quirúrgico puede ser preferible cuando permite el manejo apropiado de la patología biliar asociada y exploración abdominal para identificar la fuente 5

Consideraciones Especiales

Absceso Amebiano vs. Piógeno

Cuando el diagnóstico diferencial principal es entre absceso amebiano y piógeno, iniciar terapia empírica con ceftriaxona y metronidazol hasta que se pueda confirmar el diagnóstico, ya que esto cubre ambas etiologías 4

Absceso Amebiano Confirmado

• Metronidazol 500mg tres veces al día (oral o IV) por 7-10 días resulta en tasas de curación superiores al 90% 4
• Tinidazol 2g diarios por 3 días es una alternativa que causa menos náusea 4
• Después de completar metronidazol, todos los pacientes deben recibir un amebicida luminal (furoato de diloxanida 500mg tres veces al día o paromomicina 30mg/kg/día en 3 dosis divididas por 10 días) para reducir el riesgo de recaída 4
• Los abscesos amebianos responden extremadamente bien a antibióticos sin intervención, independientemente del tamaño 4
• Considerar drenaje quirúrgico si los síntomas persisten después de 4 días de tratamiento con metronidazol, o si hay riesgo de ruptura inminente (particularmente abscesos del lóbulo izquierdo cerca del pericardio) 4

Ruptura hacia Cavidad Pericárdica

La ruptura pericárdica requiere intervención quirúrgica de emergencia con drenaje pericárdico combinado con control de la fuente del absceso hepático 2

• Pericardectomía subxifoidea o ventana pericárdica es el procedimiento de elección para drenaje pericárdico, con drenaje del absceso hepático simultáneo o por etapas requerido 2
• El taponamiento cardíaco por ruptura pericárdica es potencialmente mortal y requiere intervención urgente 2
• Monitorear sepsis y falla multiorgánica ya que la mortalidad es alta con drenaje quirúrgico de abscesos hepáticos complicados 2

Trampas y Complicaciones Comunes

Falla del Tratamiento Percutáneo

• La falla del DPC ocurre en 15-36% de los casos, requiriendo intervención quirúrgica subsecuente 1, 4
• El drenaje quirúrgico de abscesos hepáticos conlleva una tasa de mortalidad alta de 10-47% 1, 4

Monitoreo y Seguimiento

• Admisión a UCI puede requerirse solo para lesiones moderadas (WSES II/AAST III) y severas (WSES III/AAST IV-V) 3
• Evaluaciones clínicas seriadas son esenciales para detectar cambios en el estado 2
• No realizar seguimiento rutinario con imágenes después de aspiración con escleroterapia o procedimientos quirúrgicos para quistes hepáticos simples 3

Consideraciones en Pacientes con Enfermedad Hepática

• En pacientes con disfunción hepática y enfermedad renal significativa, la dosis de ceftriaxona no debe exceder 2g diarios 6
• Monitorear el tiempo de protrombina durante el tratamiento con ceftriaxona en pacientes con síntesis alterada de vitamina K o reservas bajas (enfermedad hepática crónica y desnutrición) 6
• Puede ser necesaria la administración de vitamina K (10mg semanales) si el tiempo de protrombina se prolonga 6

Complicaciones Específicas de Ceftriaxona

• Pseudolitiasis biliar: precipitados de ceftriaxona-calcio en la vesícula biliar pueden aparecer en sonografía; descontinuar si se desarrollan signos de enfermedad de la vesícula 6
• Urolitiasis: precipitados de ceftriaxona-calcio en el tracto urinario pueden causar obstrucción ureteral y falla renal aguda post-renal; asegurar hidratación adecuada 6
• Casos de pancreatitis, posiblemente secundaria a obstrucción biliar, han sido reportados 6