What is the management approach for a patient with acute pancreatitis presenting with jaundice (icterus) and low blood sugar (hypoglycemia)?

Penatalaksanaan Ikterik dan Hipoglikemia pada Pankreatitis Akut

Pasien dengan pankreatitis akut yang mengalami ikterik dan hipoglikemia memerlukan ERCP terapeutik segera dengan sfingterotomi dalam 24-72 jam karena ikterik menandakan obstruksi bilier atau kolangitis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas jika tertunda. 1, 2

Penilaian Awal dan Stabilisasi

Stabilisasi hemodinamik dan koreksi metabolik harus segera dilakukan:

• Lakukan resusitasi cairan agresif segera, kecuali ada kontraindikasi kardiovaskular atau ginjal 3, 4
• Koreksi hipoglikemia dengan pemberian dekstrosa intravena dan monitor kadar glukosa darah secara ketat 1
• Berikan oksigen suplementasi sesuai kebutuhan dan koreksi abnormalitas elektrolit 5, 3
• Pasang akses vena perifer, jalur vena sentral untuk monitoring CVP, kateter urin, dan pipa nasogastrik 1
• Lakukan analisis gas darah arteri secara berkala karena onset hipoksia dan asidosis dapat terlambat terdeteksi secara klinis 1

Penilaian Keparahan dan Lokasi Perawatan

Ikterik pada pankreatitis akut menandakan kemungkinan penyakit berat yang memerlukan monitoring intensif:

• Nilai keparahan dalam 24-48 jam pertama menggunakan skor APACHE II, obesitas, atau C-reactive protein >150 mg/L pada 48 jam 2, 5
• Rawat semua kasus berat di unit perawatan intensif atau high dependency unit dengan monitoring penuh termasuk CVP, gas darah arteri, tanda vital per jam, saturasi oksigen, dan output urin 1, 2
• Lakukan pemeriksaan fungsi hati, lipase serum, trigliserida, dan kalsium saat masuk 2, 5
• Elevasi awal aminotransferase serum atau bilirubin sangat menunjukkan etiologi batu empedu 2, 5

Indikasi ERCP Segera

Ikterik merupakan indikasi mutlak untuk ERCP terapeutik segera:

• Lakukan ERCP dengan sfingterotomi segera (dalam 24-72 jam) pada pasien dengan ikterik, kolangitis, atau fungsi hati yang memburuk 1, 2
• Kolangitis (demam, ikterik, kultur darah positif) memerlukan ERCP segera karena penundaan meningkatkan morbiditas dan mortalitas 1, 2
• Semua ERCP harus dilakukan dengan perlindungan antibiotik 1, 5
• Sfingterotomi endoskopik atau drainase duktus dengan stenting diperlukan untuk memastikan relief obstruksi bilier 1, 2
• Pasien yang gagal membaik dalam 48 jam meskipun resusitasi intensif juga memerlukan ERCP segera 1, 5

Pencitraan

• Lakukan CT scan dinamik dengan kontras non-ionik dalam 3-10 hari untuk menilai nekrosis pankreas, tetapi tidak diperlukan segera pada kasus ringan 1, 2
• Ultrasonografi abdomen segera untuk mengidentifikasi batu empedu dan menilai dilatasi duktus biliaris komunis 2, 5

Dukungan Nutrisi

Jika dukungan nutrisi diperlukan:

• Gunakan rute enteral (nasogastrik atau nasojejunal) daripada nutrisi parenteral total untuk mencegah komplikasi infeksi dan melindungi barier mukosa usus 2, 5, 6
• Feeding nasogastrik efektif pada 80% kasus 1, 2
• Pada pankreatitis ringan, feeding oral dapat dimulai segera jika tidak ada mual dan muntah 3

Antibiotik

• Jangan gunakan antibiotik profilaksis secara rutin tanpa bukti infeksi, karena uji klinis berkualitas tinggi menunjukkan tidak ada pengurangan nekrosis pankreas terinfeksi atau mortalitas 2
• Jika antibiotik profilaksis digunakan pada pankreatitis akut berat, cefuroxime intravena merupakan keseimbangan yang wajar antara efikasi dan biaya, dibatasi maksimal 14 hari 5, 6
• Antibiotik hanya untuk infeksi terdokumentasi seperti pneumonia, infeksi saluran kemih, kolangitis, atau sepsis terkait jalur vena 2

Penatalaksanaan Definitif: Kolesistektomi

Setelah kondisi stabil:

• Lakukan kolesistektomi laparoskopik selama rawat inap yang sama segera setelah pasien pulih secara klinis, idealnya dalam 2 minggu dan tidak lebih dari 4 minggu 2, 5, 6
• Menunda kolesistektomi lebih dari 2-4 minggu secara signifikan meningkatkan kejadian bilier berulang sebesar 56%, termasuk pankreatitis berulang yang berpotensi fatal 2, 5, 6
• Pada pasien tidak fit untuk operasi, ERCP dengan sfingterotomi saja merupakan terapi definitif yang adekuat 5, 6

Perangkap Kritis yang Harus Dihindari

• Jangan pernah menunda ERCP pada pasien dengan kolangitis atau ikterik progresif, karena ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas 1, 2
• Jangan pernah menunda kolesistektomi lebih dari 2-4 minggu pada pasien yang fit untuk operasi 2, 5, 6
• Jangan abaikan monitoring ketat hipoglikemia karena dapat menandakan kegagalan organ atau sepsis 1
• Jangan gunakan nutrisi parenteral jika rute enteral dapat ditoleransi 2, 5