Pilihan Antibiotik untuk Pankreatitis Akut dengan Risiko Kolangitis
Ampicillin-sulbactam adalah pilihan yang lebih tepat dibandingkan levofloxacin untuk pasien ini dengan pankreatitis akut, ikterus, dan risiko kolangitis, karena memberikan cakupan yang sesuai terhadap patogen bilier termasuk Enterobacteriaceae dan anaerob, sementara levofloxacin (quinolone) harus dihindari karena tingkat resistensi yang tinggi di seluruh dunia. 1, 2
Rasional Pemilihan Antibiotik
Mengapa Ampicillin-Sulbactam Lebih Disukai
Ampicillin-sulbactam memberikan cakupan yang tepat untuk infeksi bilier komunitas, dengan aktivitas terhadap Enterobacteriaceae (terutama E. coli) yang merupakan patogen bilier paling umum 1, 3
Untuk kolangitis dan kolesistitis dengan tingkat keparahan sedang, monoterapi dengan ureidopenicillin (seperti piperacillin) atau kombinasi ampicillin setidaknya sama efektifnya dengan kombinasi ampicillin plus aminoglikosida 3
Pedoman menyatakan bahwa untuk infeksi bilier yang didapat dari komunitas, aktivitas terhadap enterococci tidak diperlukan karena patogenisitas enterococci belum terbukti, namun ampicillin-sulbactam tetap memberikan cakupan ini jika diperlukan 1
Cakupan anaerob diperlukan pada pasien dengan kondisi klinis serius, dan sulbactam memberikan cakupan ini 3
Mengapa Levofloxacin Harus Dihindari
Quinolone (termasuk levofloxacin) harus dihindari meskipun penetrasi jaringannya baik, karena tingkat resistensi yang tinggi di seluruh dunia 2
Pedoman terbaru secara eksplisit merekomendasikan menghindari quinolone dalam konteks pankreatitis dengan risiko infeksi 2
Pertimbangan Khusus untuk Kasus Ini
Indikasi ERCP Mendesak
ERCP terapeutik mendesak harus dilakukan pada pasien dengan pankreatitis akut yang dicurigai atau terbukti etiologi batu empedu yang memenuhi kriteria pankreatitis berat yang diprediksi atau aktual, atau ketika ada kolangitis, ikterus, atau saluran empedu yang melebar 1
Prosedur ini paling baik dilakukan dalam 72 jam pertama setelah onset nyeri 1
Hingga 10% pasien dengan pankreatitis akut batu empedu akan mengalami kolangitis ascendens, dan kelompok ini akan mendapat manfaat dari ERCP dengan drainase dan pembersihan duktus 1
Durasi dan Monitoring Terapi
Terapi antibiotik biasanya harus dibatasi hingga 7 hari jika kontrol sumber adekuat 2
Pasien dengan tanda-tanda infeksi yang berkelanjutan setelah 7 hari memerlukan investigasi diagnostik lebih lanjut 2
Drainase obstruksi bilier adalah wajib, bahkan jika ada perbaikan klinis dengan terapi konservatif, karena kolangitis kemungkinan besar akan kambuh dengan obstruksi yang berlanjut 3
Algoritma Manajemen
Langkah 1: Penilaian Awal
- Konfirmasi diagnosis dengan lipase/amilase, ultrasonografi untuk menilai saluran empedu 1
- Evaluasi keparahan dengan skor klinis dan marker inflamasi 2, 4
Langkah 2: Terapi Antibiotik Empiris
- Mulai ampicillin-sulbactam 200 mg/kg/hari (komponen ampicillin) dibagi setiap 6 jam 1
- Jangan gunakan levofloxacin karena masalah resistensi 2
Langkah 3: Intervensi Bilier
- Jadwalkan ERCP dalam 72 jam jika ada ikterus, fungsi hati abnormal, atau saluran empedu melebar 1
- ERCP lebih mendesak jika ada tanda-tanda kolangitis (demam, ikterus, nyeri) 1
Langkah 4: Evaluasi Ulang
- Monitor respons klinis dalam 36-48 jam 3
- Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan eskalasi ke carbapenem (meropenem atau imipenem) 2, 5
Peringatan Penting
Jangan memberikan antibiotik profilaksis rutin untuk pankreatitis ringan 1, 2
Aminoglikosida gagal mencapai konsentrasi jaringan yang adekuat dalam nekrosis pankreas dan harus dihindari 2
Terapi antibiotik tidak menggantikan kebutuhan untuk drainase bilier definitif 3
Jika pasien memburuk secara klinis atau tidak merespons dalam 48 jam, pertimbangkan komplikasi seperti nekrosis terinfeksi yang memerlukan carbapenem 2, 5