Is it a contraindication to add metoprolol to verapamil in a patient's regimen?

Oui, l'association de métoprolol et de vérapamil par voie orale constitue une contre-indication relative importante nécessitant une extrême prudence

L'utilisation concomitante de métoprolol et de vérapamil est généralement déconseillée en raison du risque significatif d'effets cardiaques additifs potentiellement dangereux, incluant bradycardie sévère, bloc auriculo-ventriculaire, hypotension et insuffisance cardiaque. 1

Mécanisme de l'interaction

Les deux médicaments exercent des effets cardiaques dépresseurs qui se potentialisent mutuellement :

• Le vérapamil possède un effet inotrope négatif puissant et ralentit la conduction auriculo-ventriculaire 1
• Le métoprolol réduit la fréquence cardiaque et la contractilité myocardique 2
• L'association amplifie les effets chronotropes négatifs, inotropes négatifs et dromotropes négatifs 3

Contre-indications absolues selon la FDA

La monographie du vérapamil stipule explicitement que le vérapamil doit être évité chez les patients présentant un quelconque degré de dysfonction ventriculaire s'ils reçoivent un bêta-bloquant 1. Cette contre-indication s'applique particulièrement aux patients avec :

• Dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d'éjection < 30%) 1
• Symptômes modérés à sévères d'insuffisance cardiaque 1
• Bloc auriculo-ventriculaire de degré supérieur au premier degré 4
• Hypotension 4

Données cliniques sur les risques

Les études démontrent des effets indésirables fréquents avec cette association :

• Une étude randomisée a révélé que tous les patients recevant l'association vérapamil-métoprolol ont présenté des événements indésirables, principalement fatigue à l'exercice et bloc auriculo-ventriculaire du premier degré au repos 3
• Un cas de bloc auriculo-ventriculaire de type Wenckebach a été rapporté chez un patient sous cette association 5
• L'association produit une réduction plus importante de la fréquence cardiaque et un allongement de l'intervalle PR comparativement à chaque médicament seul 3

Contexte clinique spécifique : Cardiomyopathie hypertrophique

Dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, les lignes directrices de l'ACC/AHA 2020 sont particulièrement claires :

• L'utilisation de bloqueurs des canaux calciques en association avec les bêta-bloquants, comme traitement dirigé contre la CMH, n'est pas soutenue par les données probantes 4
• Chez 120 patients atteints de CMH traités au vérapamil, trois sont décédés d'œdème pulmonaire, tous présentant une obstruction sévère de la voie d'éjection 4
• Le vérapamil peut causer des effets hémodynamiques délétères par ses propriétés vasodilatatrices prédominant sur les effets inotropes négatifs 4

Contexte clinique spécifique : Angor et maladie coronarienne

Pour l'angor stable avec hypertension, les lignes directrices de l'AHA 2007 recommandent :

• L'association d'un bêta-bloquant et d'un antagoniste calcique non-dihydropyridinique (diltiazem ou vérapamil) doit être utilisée avec prudence en raison du risque accru de bradyarythmies significatives et d'insuffisance cardiaque 4
• Il n'existe aucune preuve que l'association de bêta-bloquants et de vérapamil soit plus avantageuse que l'utilisation de l'un ou l'autre médicament seul 4

Algorithme de décision clinique

Si un patient nécessite les deux classes de médicaments :

1. Privilégier d'abord la monothérapie optimale avec soit le bêta-bloquant soit le vérapamil avant d'envisager l'association 6

2. Si l'association est absolument nécessaire (ex : fibrillation auriculaire réfractaire), procéder ainsi :

   • Exclure toute dysfonction ventriculaire gauche (FE < 40%) 1
   • Exclure tout trouble de conduction préexistant 4
   • Débuter avec des doses réduites 3
   • Surveiller étroitement : pression artérielle, fréquence cardiaque, ECG (intervalle PR), signes d'insuffisance cardiaque 6

3. Envisager des alternatives plus sûres :

   • Remplacer le vérapamil par un bloqueur calcique dihydropyridinique (amlodipine) qui peut être combiné plus sûrement avec un bêta-bloquant 6
   • Utiliser la digoxine ou l'amiodarone comme agents alternatifs selon l'indication 6

Pièges à éviter

• Ne jamais initier cette association chez un patient avec insuffisance cardiaque décompensée ou dysfonction systolique sévère 1
• Ne pas sous-estimer le risque même chez les patients avec fonction cardiaque préservée, car les effets indésirables sont fréquents 3
• Éviter particulièrement cette association dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique 4
• Surveiller les interactions médicamenteuses du vérapamil (inhibiteur du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine) qui peuvent augmenter les niveaux d'autres médicaments cardiovasculaires 4, 6