What is the diagnostic approach and management for a patient suspected of having posterior fossa cerebral venous thrombosis?

Diagnóstico de Trombosis Venosa Cerebral de Fosa Posterior

La resonancia magnética cerebral sin contraste con secuencias de difusión (DWI) combinada con venografía por resonancia magnética (VRM) es la modalidad diagnóstica de elección para la trombosis venosa cerebral de fosa posterior, aunque la TC de cráneo sin contraste se realiza típicamente primero en urgencias para excluir hemorragia. 1, 2

Enfoque Diagnóstico por Imagen

Imagen Inicial

• La TC de cráneo sin contraste tiene sensibilidad extremadamente baja (solo 30%) para detectar trombosis venosa cerebral (TVC) y frecuentemente es normal o muestra hallazgos inespecíficos 1, 2
• En casos agudos, la TC puede mostrar hiperdensidad espontánea del seno venoso trombosado (signo directo presente en solo un tercio de casos) 1
• La TC con contraste puede demostrar el signo clásico del "delta vacío" - una hipodensidad central rodeada de realce triangular en el seno sagital superior posterior, aunque este signo puede no aparecer hasta varios días después del inicio 1
• Las lesiones cerebelosas en TC (hipodensidad con compresión del cuarto ventrículo, hidrocefalia variable, o hemorragia cerebelosa) deben alertar sobre posible TVC de fosa posterior 3

Resonancia Magnética: Modalidad Preferida

• La RM es más sensible que la TC en todas las etapas de la trombosis y puede detectar cambios isquémicos en minutos del inicio 1, 2
• Las secuencias DWI sin contraste tienen alta sensibilidad y NO se requiere contraste para la evaluación inicial del ACV agudo 2
• Las secuencias T2* (susceptibilidad) son superiores a las de spin-echo para detectar TVC y pequeñas hemorragias 4
• La presencia de señal hiperintensa en DWI en las venas o senos ocluidos al momento del diagnóstico puede predecir baja tasa de recanalización vascular 4
• Las secuencias de susceptibilidad (susceptibility-weighted imaging) combinadas con VRM son consideradas óptimas para el diagnóstico 1

Venografía: Esencial para Confirmación

• Un estudio venográfico (ya sea angioTC venosa o VRM) DEBE realizarse en casos de sospecha de TVC si la TC o RM simple es negativa, o para definir la extensión si sugiere TVC 1
• La VRM con técnica time-of-flight (TOF) 2D es el método más utilizado actualmente porque tiene excelente sensibilidad para flujo lento 1
• La angioTC venosa (CTV) proporciona una modalidad rápida y confiable, siendo más útil en situaciones subagudas o crónicas 1
• La VRM es preferible a CTV en algunos contextos para evitar radiación ionizada, riesgo de reacciones al contraste yodado, y nefropatía por contraste 1

Patrones Específicos de Fosa Posterior

Localización de Trombosis

• El seno lateral (transverso) es el más frecuentemente ocluido en TVC de fosa posterior 3, 5
• Las trombosis pueden localizarse en seno recto, senos laterales, y vena petrosa superior 3
• La afectación del seno sagital superior es significativamente MENOS frecuente en pacientes con lesiones de fosa posterior comparado con otros pacientes con TVC 5

Hallazgos Parenquimatosos

• Las lesiones parenquimatosas profundas (hemorragia talámica, edema, hemorragia intraventricular) corresponden a trombosis de la vena de Galeno o seno recto 1
• Los cambios parenquimatosos del lóbulo temporal corresponden a trombosis de senos lateral y sigmoideo 1
• Los infartos venosos que cruzan territorios arteriales habituales (particularmente con componente hemorrágico) o en proximidad a un seno venoso son sugestivos de TVC 1

Trampas Diagnósticas Críticas

Variantes Anatómicas que Simulan Trombosis

• Las variantes anatómicas normales pueden simular trombosis sinusal: atresia/hipoplasia sinusal, drenaje sinusal asimétrico, y defectos de llenado normales por granulaciones aracnoideas prominentes o septos intrasinusales 1
• Estudios angiográficos muestran alta prevalencia de senos laterales asimétricos (49%) y ausencia parcial o completa de un seno lateral (20%) 1
• El seno hipoplásico no trombosado NO tendrá señal baja anormal en secuencias gradient echo o susceptibility-weighted 1

Limitaciones de Imagen

• No se debe asumir que una RM inicial negativa descarta definitivamente TVC, particularmente para infartos pequeños de fosa posterior que pueden no detectarse en las primeras 24-48 horas 2
• La variabilidad en la intensidad de señal del trombo puede afectar la interpretación de la imagen 1
• Los gaps de flujo son comúnmente vistos en imágenes TOF VRM, lo que a veces afecta su interpretación 1

Seguimiento con Imagen

• Se recomienda VRM o CTV de seguimiento temprano en pacientes con TVC y síntomas persistentes o evolutivos a pesar del tratamiento médico 1
• La imagen repetida puede identificar desarrollo de nueva lesión isquémica, hemorragia intracraneal, edema, propagación del trombo, u otras lesiones parenquimatosas cerebrales 1

Angiografía Cerebral Directa

• La angiografía cerebral convencional permanece como el estándar de referencia para confirmar insuficiencia vertebrobasilar y disección de arteria vertebral 2
• La venografía cerebral directa se realiza mediante inyección directa de contraste en un seno dural o vena cerebral vía catéter desde la vena yugular interna 1
• Debe considerarse fuertemente la angiografía con contraste si se sospecha trombosis aislada de vena cortical 4
• En la venografía directa, el trombo intraluminal se ve como defecto de llenado en trombosis no oclusiva o como no llenado completo en trombosis oclusiva 1

Presentación Clínica que Guía el Diagnóstico

• La TVC de fosa posterior tiene presentación insidiosa que sugiere otros diagnósticos 3
• Hipertensión intracraneal (67% de casos) y síndromes cerebelosos (44%) son las principales presentaciones clínicas 3
• Los factores de riesgo para TVC y hallazgos cerebelosos atípicos en TC deben llevar a evaluación adicional con RM 3
• La TVC fue idiopática en 33% de pacientes, asociada con puerperio en 33%, y con anticonceptivos, deficiencia de proteína C, y deshidratación en casos individuales 3