Etiología de los Accidentes Cerebrovasculares en la Fosa Posterior
La etiología de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en la fosa posterior incluye principalmente tromboembolismo, embolismo cardiogénico o arterio-arterial, trombosis in situ de estenosis vertebrobasilar por enfermedad aterosclerótica, y con menor frecuencia, disección arterial. 1
Causas Principales
1. Enfermedad Aterosclerótica
- La aterosclerosis es una causa predominante, especialmente en pacientes mayores con factores de riesgo vascular
- Afecta principalmente a las arterias vertebrales y basilar
- Los pacientes con aterosclerosis in situ tienen mejor pronóstico que aquellos con eventos embólicos 1
2. Embolismo
- Cardiogénico: Originado en el corazón (fibrilación auricular, valvulopatías)
- Arterio-arterial: Desde placas ateroscleróticas proximales en arterias vertebrales o carótidas
- Los eventos embólicos tienen peor pronóstico, con mortalidad entre 45-86% 1
3. Anomalías Vasculares
- Malformaciones arteriovenosas (MAV)
- Aneurismas (especialmente en bifurcaciones de vasos principales del sistema vertebrobasilar) 1
- Fístulas arteriovenosas durales
- Cavernomas
- Fenestración arterial congénita 2
4. Trombosis Venosa Cerebral
- Puede causar lesiones en la fosa posterior por obstrucción del drenaje venoso
- Requiere venografía por TC o RM para su diagnóstico 1, 3
5. Disección Arterial
Etiologías Específicas por Edad
En Niños
- Enfermedad de células falciformes (aumenta el riesgo 285 veces)
- Vasculopatías como moyamoya
- Disección cervicocefálica
- Vasculitis
- Arteriopatía post-varicela 1
En Adultos Jóvenes (<45 años)
- Mayor probabilidad de causas macrovasculares como MAV o disección
- El estudio DIAGRAM mostró que en pacientes <45 años con hemorragia en fosa posterior, existe alta probabilidad de causa macrovascular subyacente 1
En Adultos Mayores (>70 años)
- Predomina la enfermedad aterosclerótica
- Fibrilación auricular como causa embólica importante
- Lipohialinosis/arterioloesclerosis 1, 4
Factores de Riesgo para Mal Pronóstico
- Edad avanzada
- Puntuación NIHSS elevada (aunque puede ser engañosamente baja en ACV de fosa posterior)
- Falta de recanalización
- Fibrilación auricular
- Hemorragia intracraneal
- pc-ASPECTS ≤8 1, 5
Desafíos Diagnósticos
- Los ACV de fosa posterior frecuentemente presentan síntomas inespecíficos (mareo, vértigo, náuseas, vómitos, cefalea)
- La escala NIHSS tiene limitaciones para evaluar lesiones de fosa posterior por su enfoque en déficits de extremidades y lenguaje 1
- Los signos neurológicos más comunes incluyen ataxia truncal, nistagmo y déficits de pares craneales 4
- Las lesiones cerebelosas y pontinas son frecuentemente pasadas por alto en estudios de neuroimagen 6
Abordaje Diagnóstico
TC sin contraste:
Angiografía por TC (ATC):
RM con difusión:
Angiografía por catéter:
- Estándar de oro para causas macrovasculares
- Indicada en pacientes <70 años con ACV lobar o <45 años con ACV en fosa posterior 1
Consideraciones Importantes
- El volumen del infarto y la gravedad clínica, más que la localización específica dentro de la fosa posterior, son los principales contribuyentes al mal pronóstico a largo plazo 5
- Los ACV de fosa posterior pueden tener NIHSS engañosamente bajo pero consecuencias devastadoras 1, 4
- La mortalidad sin tratamiento en oclusiones de arteria basilar alcanza 45-86% 1, 4
Es fundamental mantener un alto índice de sospecha clínica ante síntomas inespecíficos como mareo, vértigo y náuseas, especialmente en pacientes con factores de riesgo vascular, para no retrasar el diagnóstico y tratamiento de estos eventos potencialmente mortales.