Manejo inicial del infarto cerebral de fosa posterior
El manejo inicial del infarto cerebral de fosa posterior debe incluir evaluación neurológica inmediata, neuroimagen urgente, consideración de terapia trombolítica si está dentro de la ventana de tiempo apropiada, y vigilancia estrecha por el alto riesgo de deterioro por edema cerebral con posible necesidad de descompresión quirúrgica en casos seleccionados. 1
Evaluación inicial y diagnóstico
Neuroimagen urgente: Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) sin contraste como prueba diagnóstica de primera línea dentro de los primeros 10 minutos del contacto médico 1
- La TC tiene baja sensibilidad (aproximadamente 10%) para detectar infartos isquémicos de fosa posterior en fase aguda 2
- La resonancia magnética (RM) con imágenes ponderadas en difusión es superior para visualizar lesiones de fosa posterior 1
- La angiografía por TC o RM debe considerarse para evaluar oclusiones de grandes vasos, especialmente en pacientes elegibles para trombectomía mecánica 2
Evaluación neurológica: Debe realizarse una evaluación neurológica completa con una escala de gravedad basal como parte de la evaluación inicial 2
- Vigilar especialmente signos de compresión del tronco cerebral como alteraciones pupilares, patrón respiratorio anormal o deterioro rápido del nivel de conciencia
Tratamiento agudo
Terapia de reperfusión:
- Trombolisis intravenosa: rtPA (0.9 mg/kg; máximo 90 mg) para pacientes elegibles dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas 1
- Un estudio reciente en China demostró beneficio de alteplasa entre 4.5-24 horas en infartos de circulación posterior con déficit neurológico leve-moderado 3
- Trombectomía mecánica: Debe considerarse en pacientes con oclusión de arteria basilar 2, 4
- La técnica ADAPT (aspiración directa como primera técnica) ha mostrado tasas más altas de reperfusión completa y menos complicaciones en oclusiones de arteria basilar 2
Manejo del edema cerebral:
Intervención quirúrgica:
- Craniectomía suboccipital con expansión dural: Debe realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que se deterioran neurológicamente 2
- La colocación de un drenaje ventricular externo solo conlleva riesgo de herniación ascendente y no alivia el efecto de masa sobre el tronco cerebral 2
- La intervención quirúrgica temprana en casos de deterioro clínico agudo puede mejorar el resultado 2
- El 85% de los pacientes que progresan a coma mueren sin intervención quirúrgica 2
Monitorización y prevención de complicaciones
- Evaluaciones neurológicas frecuentes para detectar deterioro temprano
- El 20% de los pacientes experimentan una disminución de 2 o más puntos en la escala de Glasgow entre la evaluación prehospitalaria y la inicial en urgencias 2
- Otro 15-23% muestran deterioro continuo en las primeras horas tras la llegada al hospital 2
- Los factores asociados con peor pronóstico incluyen: edad avanzada, mayor puntuación NIHSS al ingreso/alta, mayores volúmenes de lesión en FLAIR al día 6 y disfagia 5
Consideraciones especiales
- El infarto cerebeloso con edema maligno puede causar herniación transtentorial ascendente, manifestándose inicialmente con parálisis de la mirada hacia arriba 6
- La posición del paciente durante la cirugía de fosa posterior puede influir en el riesgo de complicaciones como el infarto de médula espinal cervical 7
- El volumen del infarto y la gravedad clínica, más que la localización del infarto, son los principales factores que contribuyen a un mal pronóstico a largo plazo en los infartos de fosa posterior 5
El manejo de los infartos de fosa posterior requiere un alto índice de sospecha, diagnóstico rápido y decisiones terapéuticas oportunas, especialmente considerando la intervención quirúrgica en casos de deterioro neurológico, ya que la descompresión temprana puede salvar vidas y mejorar significativamente el pronóstico funcional.