גישה טיפולית אופטימלית למטופל בן 75 עם ירידה תפקודית ומולטימורבידיות
יש לבצע הערכה גריאטרית מקיפה (Comprehensive Geriatric Assessment) כדי להנחות את בחירת הטיפול, תוך התמקדות בהפחתת נטל הטיפול, אופטימיזציה של תרופות, וטיפול בסירוב לטיפול פסיכיאטרי - זאת על פי ההמלצות של האגודה האמריקאית לגריאטריה. 1
הערכה ראשונית ומיון לפי שלב חיים
יש לסווג את המטופל לפי "שלב חיים" (Phase of Life) - מטופל בן 75 עם ירידה תפקודית ומחלות רקע מרובות נמצא ככל הנראה באמצע הספקטרום, עם תוחלת חיים מופחתת ומספר תחומים רפואיים ולא-רפואיים המשפיעים על רווחתו 1
יש להעריך פרוגנוזה באמצעי כלים מאומתים כדי לתעדף התערבויות שסביר שיספקו תועלת בתוך תוחלת החיים של המטופל 2
יש לזהות גורמי סיכון לירידה תפקודית נוספת: מצב תפקודי בסיסי ומתקדם, ליקוי קוגניטיבי, דיכאון, נטל מחלות (comorbidity), מגבלות תפקודיות בגפיים תחתונות, תדירות נמוכה של קשרים חברתיים, רמת פעילות גופנית נמוכה, ותפיסה עצמית ירודה של בריאות 3
אופטימיזציה של תרופות והפחתת פוליפרמסיה
זהו הצעד הקריטי ביותר במטופל זה:
יש לבצע מיד reconciliation מקיף של כל התרופות עם deprescribing שיטתי - להתמקד בהסרת תרופות פוטנציאלית לא מתאימות (Potentially Inappropriate Medications) ואינטראקציות תרופתיות 4
יש לזהות תרופות בעדיפות גבוהה להפסקה: במיוחד תרופות עם תכונות sedative ו-anticholinergic שמגבירות סיכון לנפילות 2
יש להימנע מ"guideline stacking" - הוספה אוטומטית של כל הטיפולים המומלצים מהנחיות מחלה בודדת מובילה לפוליפרמסיה מזיקה 4, 1
יש להתחיל במינונים של 25-50% מהמינון הסטנדרטי למבוגרים ולהעלות לאט 5
יש להעריך adherence באמצעות כלים מובנים ושיחה עם המטופל והמשפחה - concordance בין רופא למטופל מובילה להיענות טובה יותר 2
טיפול בסירוב לטיפול פסיכיאטרי
זהו אתגר מרכזי במקרה זה:
יש לבצע הערכה ממוקדת לזהות תרופות שעלולות לגרום למאניה, תורמים רפואיים, ותפקוד קרדיאלי בסיסי 5
יש להעריך מצב קוגניטיבי כדי להבחין בין מאניה ראשונית לבין דליריום או דמנציה עם הפרעה התנהגותית 5
יש לנהל שיחה על העדפות המטופל ויעדי הטיפול - לכלול את המשפחה בתהליך קבלת ההחלטות 4, 1
אם נדרש טיפול אנטי-פסיכוטי: יש להתחיל במינון נמוך (25-50% מהמינון הסטנדרטי), לדון בסיכון המוגבר לתמותה בקשישים עם דמנציה, ולתכנן באופן אקטיבי הפסקה עתידית 5
אזהרה קריטית: כ-47% מהמטופלים ממשיכים אנטי-פסיכוטיים לאחר שחרור ללא אינדיקציה ברורה 5
תיאום טיפול ומעקב
יש להקים "בית רפואי ממוקד מטופל" (Patient-Centered Medical Home) עם רופא ראשוני מתאם שיעזור למטופל לקבל החלטות מושכלות, לתאם שירותים רפואיים ותמיכה 1
יש לשתף פעולה עם צוות בין-מקצועי: פרמקולוגים, אנשי בריאות הנפש, פיזיותרפיסטים, ומטפלים בעיסוק 1
יש להעריך מחדש את התאמת התרופות בכל מעבר טיפולי (אשפוז, שחרור, ביקור במרפאה) 2, 5
יש לקבוע מעקב תוך 2-4 שבועות לאחר כל שינוי תרופתי כדי להעריך tolerability ולהתאים את המשטר 4
התערבויות לשיפור תפקוד
יש להתמקד בהגדלת יכולת המטופל להתמודד עם דרישות המשימות ובהפחתת הדרישות של המשימה עצמה 6
התערבויות חייבות להיות רב-גורמיות כי הן חייבות לטפל במצבים מרובים, ליקויים וגורמים הקשריים (כספים, תמיכה חברתית) 6
יש להעריך את ההשפעה התפקודית על פעילויות יומיומיות, אינטראקציות חברתיות ואיכות חיים כדי להנחות את עוצמת הטיפול 2
במקרים עם ליקוי תפקודי משמעותי, שבריריות או מולטימורבידיות מרובה: יש לשתף פעולה עם מומחים גריאטריים 2
מלכודות נפוצות שיש להימנע מהן
אין ליישם בצורה נוקשה הנחיות מחלה בודדת - זה עלול להוביל לטיפול מיותר או מזיק 2
יש להימנע מ"prescribing cascade" - זיהוי שגוי של תופעות לוואי של תרופות כמצבים רפואיים חדשים המובילים למרשמים נוספים 2
אין להפסיק בפתאומיות benzodiazepines, beta-blockers או clonidine - יש סיכון גמילה, יש להפחית בהדרגה על פני 2-4 שבועות 4
יש לזהות ולטפל בקומורבידיות - במיוחד מחלות נשימתיות ופסיכיאטריות שקשורות לירידה תפקודית 7
יש להיזהר מזיהומים נרכשים בבית חולים - במיוחד זיהומים ריאתיים שעשויים לתווך את הקשר בין קומורבידיות לירידה תפקודית 7
מעקב והערכה מחדש
יש לבצע הערכה קלינית יומית בשלב החריף עם בדיקה פיזית 5
יש לעקוב אחר יעילות ובטיחות התרופות: ניטור לחץ דם לאחר התאמות אנטי-היפרטנסיביות, תפקוד כלייתי, מצב נפשי ומצב רוח 4
יש לשקול הפסקת התערבויות שלא צפויות לספק תועלת משמעותית בהתחשב בפרוגנוזה ותוחלת החיים של המטופל 2
יש לתעד בעיות הקשורות לתרופות: תגובות שליליות, אינטראקציות תרופתיות וקשיי היענות 4