Tratamiento de Neumonía Resistente a Ampicilina/Sulbactam
Recomendación Principal
Para neumonía resistente a ampicilina/sulbactam, cambie inmediatamente a ceftriaxona 2 g IV diarios MÁS azitromicina 500 mg IV diarios, o alternativamente use una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario) como monoterapia. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Pacientes Hospitalizados Fuera de UCI
Régimen preferido: Ceftriaxona 1-2 g IV diarios MÁS azitromicina 500 mg diarios, proporcionando cobertura contra patógenos bacterianos típicos y organismos atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella) 1, 2
Alternativa igualmente efectiva: Levofloxacino 750 mg IV diario O moxifloxacino 400 mg IV diario como monoterapia, con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad 1, 2
Para pacientes alérgicos a penicilina: Use fluoroquinolona respiratoria como alternativa preferida 1
Pacientes en UCI con Neumonía Severa
Terapia combinada obligatoria: Ceftriaxona 2 g IV diarios (o cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas) MÁS azitromicina 500 mg IV diarios O fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario) 1, 2
Para pacientes alérgicos a penicilina en UCI: Aztreonam 2 g IV cada 8 horas MÁS levofloxacino 750 mg IV diario 1, 2
La monoterapia es inadecuada para enfermedad severa 2
Consideraciones Especiales para Patógenos Resistentes
Si Hay Factores de Riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Factores de riesgo incluyen: Enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV en los últimos 90 días, o aislamiento respiratorio previo de P. aeruginosa 1, 2
Régimen recomendado: β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas, cefepime 2 g IV cada 8 horas, imipenem o meropenem) MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas O levofloxacino 750 mg IV diario 1, 3
Alternativa: β-lactámico antipseudomónico MÁS aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg IV diarios o tobramicina 5-7 mg/kg IV diarios) MÁS azitromicina 1
Si Hay Factores de Riesgo para MRSA
Factores de riesgo incluyen: Infección/colonización previa por MRSA, hospitalización reciente con antibióticos IV, neumonía post-influenza, o infiltrados cavitarios en imágenes 1, 2
Agregue al régimen base: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (objetivo de nivel valle 15-20 mg/mL) O linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1, 2
Duración del Tratamiento
Mínimo de 5 días y hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas sin más de un signo de inestabilidad clínica 1, 2
Duración extendida (14-21 días) para patógenos específicos: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, o bacilos entéricos gramnegativos 1, 2
Transición a Terapia Oral
Cambie de IV a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente, capaz de tomar medicamentos orales, y tenga función gastrointestinal normal—típicamente para el día 2-3 de hospitalización 1, 2
Opciones de paso oral: Amoxicilina 1 g oral tres veces al día MÁS azitromicina 500 mg oral diarios, o continúe con fluoroquinolona respiratoria oral 2
Errores Críticos a Evitar
Nunca continúe ampicilina/sulbactam una vez que se documenta resistencia—el cambio inmediato es esencial para prevenir deterioro clínico 4
No use monoterapia con macrólidos en pacientes hospitalizados, ya que proporciona cobertura inadecuada para patógenos bacterianos típicos como S. pneumoniae 1, 2
Evite retrasar la administración de antibióticos más allá de 8 horas en pacientes hospitalizados, ya que esto aumenta la mortalidad a 30 días en 20-30% 2
No agregue cobertura antipseudomónica o anti-MRSA de manera indiscriminada sin factores de riesgo documentados, ya que esto promueve resistencia sin mejorar resultados 2
Obtenga hemocultivos y cultivo de esputo antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados para permitir terapia dirigida al patógeno 1, 2
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Si no hay mejoría clínica para el día 2-3: Obtenga radiografía de tórax repetida, PCR, recuento de glóbulos blancos, y especímenes microbiológicos adicionales 2
Criterios de estabilidad clínica antes de considerar paso oral o alta: Afebril por más de 48 horas, frecuencia cardíaca <100, frecuencia respiratoria <24, presión arterial sistólica >90 mmHg, y saturación de oxígeno >90% en aire ambiente 2
Para neumonía severa que no responde a terapia combinada: Considere agregar rifampicina 2