What is the appropriate analgesic management for a postpartum woman experiencing epigastric pain?

Dolor Epigástrico en el Puerperio: Causas y Manejo Analgésico

Evaluación Inicial Crítica

El dolor epigástrico en el puerperio inmediato y mediato NO es normal y requiere evaluación urgente para descartar complicaciones potencialmente mortales antes de iniciar analgesia.

Causas Graves que Requieren Descarte Inmediato

El dolor epigástrico posparto puede indicar:

• Preeclampsia/Síndrome HELLP: El dolor epigástrico es un signo cardinal de preeclampsia severa con distensión de la cápsula hepática. Requiere evaluación inmediata de presión arterial, proteinuria, enzimas hepáticas y plaquetas 1
• Hematoma hepático subcapsular o ruptura: Complicación catastrófica asociada con preeclampsia severa
• Pancreatitis aguda: Puede presentarse en el puerperio, especialmente en pacientes con hipertrigliceridemia o colelitiasis 2
• Patología biliar aguda: Colecistitis, coledocolitiasis 2
• Úlcera péptica perforada o sangrado gastrointestinal: Aunque menos común, debe considerarse 3
• Isquemia miocárdica: El dolor epigástrico puede ser manifestación atípica de infarto 2

Evaluación Diagnóstica Obligatoria

Antes de atribuir el dolor a causas benignas, debe realizarse:

• Signos vitales completos incluyendo presión arterial 1
• Examen físico enfocado en signos peritoneales, hepatomegalia, Murphy positivo 2
• Laboratorios: hemograma completo con plaquetas, enzimas hepáticas (AST, ALT, LDH), bilirrubinas, amilasa/lipasa 1
• Ultrasonido abdominal enfocado si está disponible en urgencias para evaluar vesícula biliar, hígado, páncreas 2

Trampa clínica común: No asumir que todo dolor posparto es "normal" o musculoesquelético. El dolor epigástrico severo o persistente siempre requiere investigación 4.

Manejo Analgésico Multimodal

Una vez descartadas causas graves, el manejo analgésico debe seguir un enfoque escalonado comenzando con analgésicos no opioides.

Primera Línea: Analgesia Básica

Paracetamol (Acetaminofén) 5, 1:

• Dosis: 650 mg cada 6 horas VO o 975 mg cada 8 horas VO 1
• Es el analgésico de primera línea más seguro durante lactancia 5, 1
• La cantidad que pasa a leche materna es significativamente menor que la dosis pediátrica terapéutica 5
• Debe administrarse de forma programada, no solo "según necesidad" 5

AINEs (si no hay contraindicaciones) 5:

• Ibuprofeno 600 mg cada 6 horas VO es la opción preferida 5, 1, 6
• Alternativas: Diclofenaco, Ketorolaco (15-30 mg IV/IM cada 6 horas, máximo 48 horas) 5, 1
• Todos son seguros durante lactancia con cantidades mínimas en leche materna 5
• Contraindicaciones: Preeclampsia con lesión renal aguda, úlcera péptica activa, sangrado gastrointestinal 1

Dexametasona IV dosis única 5:

• Considerar 4-8 mg IV si no se administró durante el parto
• Mejora analgesia multimodal sin efectos adversos significativos 5

Segunda Línea: Adyuvantes No Opioides

Si el dolor persiste con analgesia básica:

• Medidas no farmacológicas: Compresas frías/calientes locales, TENS (estimulación eléctrica transcutánea) 5, 7
• Antiácidos/Inhibidores de bomba de protones: Si hay componente de reflujo o gastritis 3

Tercera Línea: Opioides (Solo si Dolor Severo No Controlado)

Los opioides deben reservarse únicamente para dolor severo que no responde a analgesia multimodal no opioide 5, 1, 8, 9.

Morfina es el opioide de elección si se requiere analgesia fuerte 5:

• Dosis: 5-10 mg VO cada 4 horas según necesidad
• Pasa a leche materna en cantidades pequeñas 5
• Monitorear al lactante por sedación excesiva, dificultad para alimentarse 5, 8, 9

Alternativas:

• Hidrocodona 5 mg (limitar a 5-10 tabletas totales) 1
• Oxicodona dosis bajas

Evitar absolutamente:

• Codeína: Metabolismo variable con riesgo de toxicidad neonatal en metabolizadores ultra-rápidos 1, 8, 9
• Meperidina: Pobre eficacia, múltiples interacciones, riesgo de toxicidad 1

Consideraciones Especiales para Lactancia

• Usar la dosis efectiva más baja por el tiempo más corto posible 5, 1
• Administrar opioides inmediatamente después de amamantar para minimizar concentración en leche 5
• Educar a la madre sobre signos de depresión del SNC en el lactante: somnolencia excesiva, dificultad para despertar, succión débil 8, 9
• Si se requieren opioides por >48 horas, considerar evaluación adicional del dolor 1

Algoritmo de Manejo Paso a Paso

1. Descartar emergencias: Evaluar signos vitales, laboratorios, considerar ultrasonido 1, 2
2. Iniciar analgesia básica programada: Paracetamol 650 mg c/6h + Ibuprofeno 600 mg c/6h 5, 1
3. Agregar dexametasona: Dosis única 4-8 mg IV si no se dio previamente 5
4. Evaluar respuesta a las 24-48 horas: Si dolor persiste, reevaluar diagnóstico 4
5. Considerar opioides solo si: Dolor severo (≥7/10) no controlado con multimodal no opioide 1, 8
6. Monitoreo continuo: Vigilar efectos adversos en madre y lactante 8, 9

Trampas Clínicas Críticas

• No normalizar dolor epigástrico severo: Puede ser preeclampsia posparto (hasta 6 semanas después del parto) 1
• No prescribir opioides de rutina: Reservar solo para dolor no controlado con multimodal 1, 8, 9
• No usar AINEs indiscriminadamente: Contraindicados en preeclampsia con lesión renal 1
• No olvidar reevaluar: Dolor persistente >72 horas requiere investigación adicional 4