Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Para pacientes con TVP aguda, se recomienda iniciar anticoagulación inmediatamente con anticoagulantes orales directos (DOACs) como primera línea de tratamiento, preferidos sobre warfarina debido a su eficacia superior, seguridad y conveniencia. 1, 2, 3
Estrategia de Anticoagulación Inicial
Iniciar tratamiento inmediatamente basándose en la sospecha clínica alta sin esperar confirmación diagnóstica para prevenir la propagación del trombo y embolia pulmonar 1, 2. Si los resultados de las pruebas diagnósticas se retrasarán más de 4 horas en casos de sospecha intermedia, comenzar anticoagulación parenteral mientras se esperan los resultados 1.
Opciones de Primera Línea: DOACs
Los DOACs son superiores a los antagonistas de vitamina K (warfarina) para la mayoría de los pacientes 1, 2, 3. Las opciones específicas incluyen:
- Rivaroxaban: 15 mg dos veces al día por 21 días, luego 20 mg una vez al día 2
- Apixaban: 10 mg dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día (debe tomarse con alimentos) 2, 3
- Edoxaban: requiere anticoagulación parenteral inicial antes de iniciar 3
- Dabigatran: requiere anticoagulación parenteral inicial antes de iniciar 1
No hay evidencia suficiente para recomendar un DOAC sobre otro, por lo que la elección debe basarse en factores como dosificación una o dos veces al día, necesidad de anticoagulación parenteral inicial, función renal, medicamentos concomitantes y costo 1, 2.
Terapia Alternativa: Anticoagulación Parenteral seguida de Warfarina
Si los DOACs están contraindicados o no disponibles, usar una de las siguientes opciones parenterales por 5-10 días con superposición de warfarina 1, 2:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Enoxaparina 1 mg/kg subcutánea dos veces al día o 1.5 mg/kg una vez al día 2
- Fondaparinux 1
- Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o subcutánea 1
La warfarina debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas junto con la anticoagulación parenteral, sin dosis de carga, usando la dosis diaria estimada específica del paciente 4. Continuar la superposición hasta que el INR esté en rango terapéutico (2.0-3.0) en dos mediciones separadas por al menos 24 horas 4, 5. El INR objetivo es 2.5 (rango 2.0-3.0) para todas las duraciones de tratamiento 6, 5.
Duración del Tratamiento Anticoagulante
TVP Provocada (con factor de riesgo transitorio identificable)
Exactamente 3 meses de anticoagulación 1, 2, 3, 6, 5. No extender a 6-12 meses 3.
TVP No Provocada (idiopática)
Anticoagulación indefinida (sin fecha programada de suspensión) para pacientes con riesgo bajo o moderado de sangrado 1, 2, 3. Para pacientes con riesgo alto de sangrado, considerar 6-12 meses 6.
TVP Recurrente
Anticoagulación indefinida fuertemente recomendada 3, 6.
Reevaluar el riesgo-beneficio anualmente en todos los pacientes que reciben anticoagulación extendida 2, 3.
Reducción de Dosis para Terapia Extendida
Para pacientes que continúan con DOACs más allá del período de tratamiento inicial para prevención secundaria 2, 3:
- Rivaroxaban: reducir de 20 mg diarios a 10 mg diarios 2
- Apixaban: reducir de 5 mg dos veces al día a 2.5 mg dos veces al día 2
Poblaciones Especiales
Pacientes con Cáncer
HBPM en monoterapia por al menos 3-6 meses, o mientras el cáncer permanezca activo, preferida sobre warfarina o DOACs 2, 3. Dalteparina 200 U/kg una vez al día por 4-6 semanas, luego 75% de la dosis inicial hasta 6 meses 3.
Contraindicaciones para DOACs
- Insuficiencia renal (depuración de creatinina <30 mL/min): considerar ajuste de dosis o agentes alternativos 1, 3
- Enfermedad hepática moderada a severa 1, 3
- Síndrome antifosfolípido 1, 3
- Embarazo: usar HBPM o HNF (no cruzan la placenta) 3
TVP Distal Aislada
- Sin síntomas severos o factores de riesgo de extensión: imágenes seriadas de las venas profundas por 2 semanas en lugar de anticoagulación inicial 1, 3
- Con síntomas severos o factores de riesgo de extensión (carga trombótica extensa, proximidad a venas proximales, cáncer activo, TVP previa, paciente hospitalizado): anticoagulación inmediata 1, 3
Terapia Trombolítica
Para la mayoría de los pacientes con TVP proximal, se recomienda anticoagulación sola sobre trombolisis debido al aumento del riesgo de sangrado mayor y hemorragia intracraneal 1, 2, 3.
Considerar trombolisis únicamente en casos seleccionados 1, 2:
- TVP que amenaza la extremidad (flegmasía cerúlea dolens)
- Pacientes jóvenes seleccionados con bajo riesgo de sangrado y TVP sintomática iliofemoral
- Pacientes que valoran altamente la resolución rápida de síntomas y prevención del síndrome postrombótico
Prevención del Síndrome Postrombótico
Medias de compresión elástica graduada (30-40 mmHg hasta la rodilla) iniciadas dentro del primer mes y continuadas por al menos 1-2 años 2, 5.
Manejo Ambulatorio vs Hospitalario
Para TVP no complicada, se recomienda tratamiento en casa sobre hospitalización cuando exista apoyo apropiado en el hogar 1, 2, 3. Esta recomendación no aplica a pacientes con otras condiciones que requieran hospitalización, soporte limitado o nulo en casa, o incapacidad para costear medicamentos 1.
Interacciones Medicamentosas y Monitoreo
- Evitar inductores de P-glicoproteína e inhibidores/inductores de CYP3A4 con DOACs debido a interacciones críticas 2, 3
- No se requiere monitoreo de rutina para DOACs, pero evaluar regularmente la función renal para ajuste de dosis 2, 3
- Para warfarina, monitorear INR regularmente con objetivo de 2.5 (rango 2.0-3.0) 3, 6, 5
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la anticoagulación mientras se espera confirmación diagnóstica en casos de alta probabilidad 2, 3
- No usar filtros de vena cava inferior rutinariamente además de anticoagulación (aumenta el riesgo de TVP recurrente) 2, 3
- No usar medias de compresión solas sin anticoagulación adecuada 3
- No usar puntajes pronósticos, dímero D o ultrasonido para trombo residual para guiar la duración de anticoagulación en TVP no provocada 2, 3
- No pasar por alto la función renal al prescribir DOACs, ya que los ajustes de dosis son críticos 2, 3
- No usar aspirina como sustituto de anticoagulación durante la fase de tratamiento 3