Síndrome de Sheehan: Manejo Inmediato en Paciente Posparto
Reconocimiento y Estabilización Inicial
El manejo inmediato del síndrome de Sheehan sospechado requiere reemplazo hormonal urgente con hidrocortisona antes de cualquier otra intervención, ya que la deficiencia de ACTH puede precipitar una crisis suprarrenal potencialmente mortal. 1, 2, 3
Presentación Clínica Clave
El síndrome de Sheehan debe sospecharse en cualquier mujer con historia de hemorragia posparto masiva que desarrolle:
- Falta de lactancia (signo más temprano y específico) 1, 4
- Fatiga severa, debilidad, e intolerancia al frío en las semanas posteriores al parto 1, 5
- Hipotensión persistente, taquicardia, o inestabilidad hemodinámica inexplicable después de la estabilización inicial 2, 3
- Delirio agudo, hiperpirexia, o deterioro neurológico en los primeros días posparto (presentación aguda rara pero crítica) 3
- Arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca congestiva (manifestación cardiovascular grave) 2
Protocolo de Manejo Inmediato
1. Reemplazo de Glucocorticoides (PRIMERA PRIORIDAD)
Administrar hidrocortisona inmediatamente basándose en la sospecha clínica, sin esperar resultados de laboratorio. 2, 3
- Dosis de crisis suprarrenal: Hidrocortisona 100 mg IV en bolo, seguido de 50-100 mg IV cada 6-8 horas 2, 3
- Dosis empírica si estable: Dexametasona 4 mg IV/IM (no interfiere con pruebas de cortisol posteriores) 3
- Advertencia crítica: Nunca iniciar reemplazo de hormona tiroidea antes de administrar hidrocortisona, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal 6
2. Evaluación Hormonal Urgente
Mientras se inicia el tratamiento empírico, obtener:
- Cortisol sérico, ACTH, TSH, T4 libre (pruebas más críticas) 1, 2
- Prolactina, LH, FSH, estradiol (confirman extensión de la necrosis) 1, 4
- Electrolitos séricos (hiponatremia sugiere deficiencia de cortisol) 2, 3
- Glucosa (hipoglucemia puede ocurrir con hipocortisolismo) 2
3. Estudios de Imagen
- Resonancia magnética cerebral con contraste debe realizarse una vez estabilizada la paciente (típicamente después de 2-4 semanas posparto) 2, 3
- Los hallazgos característicos incluyen: glándula pituitaria disminuida y aplanada, silla turca vacía con líquido cefalorraquídeo prominente 5, 2
- No retrasar el tratamiento esperando la imagen: el diagnóstico es clínico basado en historia de hemorragia posparto masiva más manifestaciones de hipopituitarismo 1, 3
Manejo de Soporte Continuo
Reemplazo de Hormona Tiroidea
- Iniciar levotiroxina solo DESPUÉS de comenzar glucocorticoides 6, 2
- Dosis inicial: 25-50 mcg/día (dosis más baja que en hipotiroidismo primario debido a deficiencia central) 6
- Ajustar basándose en T4 libre, NO en TSH (que estará inapropiadamente bajo) 6, 2
Monitoreo Hemodinámico
- Transferir a UCI para monitoreo intensivo por al menos 24 horas si hay inestabilidad hemodinámica 7, 2
- Vigilar signos vitales cada 4-6 horas durante los primeros días 8, 7
- Monitorear para arritmias cardíacas (intervalo QT prolongado, torsades de pointes) 2
Manejo de Líquidos
- Evitar restricción excesiva de líquidos (las pacientes están en riesgo de hipovolemia por deficiencia de cortisol) 8, 2
- Objetivo de euvolemia con 60-80 mL/hora 8
Errores Críticos a Evitar
- No esperar confirmación de laboratorio para iniciar glucocorticoides si hay sospecha clínica fuerte (historia de hemorragia posparto masiva + síntomas de hipopituitarismo) 2, 3
- No iniciar levotiroxina antes que hidrocortisona (puede precipitar crisis suprarrenal) 6, 2
- No descartar el diagnóstico por presentación tardía: los síntomas pueden aparecer años después del parto, aunque las presentaciones agudas requieren intervención inmediata 1, 4, 5
- No asumir que la hemorragia posparto "menor" excluye el diagnóstico: factores predisponentes como silla turca pequeña, vasoespasmo, o trastornos de coagulación pueden causar síndrome de Sheehan incluso con pérdida de sangre moderada 1, 3
Seguimiento y Transición
Ajuste de Dosis de Mantenimiento
Una vez estabilizada (típicamente después de 48-72 horas):
- Hidrocortisona: Reducir gradualmente a dosis de mantenimiento de 15-25 mg/día dividida (10-15 mg en la mañana, 5-10 mg en la tarde) 2, 3
- Levotiroxina: Revisar T4 libre cada 4-6 semanas y ajustar dosis 6
- Considerar reemplazo de estrógenos en mujeres premenopáusicas una vez estabilizadas 1, 4
Educación de la Paciente
- Instruir sobre duplicar o triplicar la dosis de hidrocortisona durante enfermedades, cirugías, o estrés 1, 4
- Proporcionar brazalete o tarjeta de identificación médica indicando insuficiencia suprarrenal 4
- Prescribir kit de emergencia de hidrocortisona IM para uso domiciliario 4
Monitoreo a Largo Plazo
- Evaluaciones endocrinológicas cada 3-6 meses inicialmente, luego anualmente 1, 4
- Densitometría ósea (riesgo aumentado de osteoporosis) 5
- Evaluación cardiovascular (riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular) 5, 2
Consideraciones Especiales
El síndrome de Sheehan sigue siendo una causa importante de hipopituitarismo en países en desarrollo, pero es raro en países desarrollados debido a la mejora en el cuidado obstétrico 1, 4. Sin embargo, no debe descartarse en países desarrollados, ya que el retraso diagnóstico promedio puede ser de décadas, exponiendo a las pacientes a morbilidad significativa y riesgo de crisis suprarrenal potencialmente mortal 4, 5. La presentación aguda dentro de días a semanas posparto, aunque rara, requiere reconocimiento y tratamiento urgente para prevenir mortalidad 3.