What is the management and treatment approach for a patient with suspected or confirmed Neurofibromatosis (NF), including Neurofibromatosis type 1 (NF1) and Neurofibromatosis type 2 (NF2)?

Neurofibromatose : Prise en charge et traitement

Approche de prise en charge initiale

Les adultes atteints de neurofibromatose type 1 (NF1) doivent être évalués et suivis dans une clinique spécialisée multidisciplinaire en neurofibromatose, car cette approche réduit significativement la morbidité et la mortalité. 1, 2, 3, 4

L'espérance de vie dans la NF1 est réduite de 8 à 15 ans par rapport à la population générale, principalement en raison de néoplasmes malins et de causes cardiovasculaires. 3, 4 Le risque de tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques (MPNST) augmente avec l'âge : 8,5% à 30 ans, 12,3% à 50 ans, et 15,8% à 85 ans. 3, 4 Les MPNST de haut grade sont généralement fatales et représentent la principale cause de mortalité dans la NF1. 1, 4

Surveillance annuelle obligatoire

Évaluation clinique systématique

À chaque visite annuelle, rechercher activement les signes et symptômes suivants :

• Signes de transformation maligne (MPNST) : douleur progressive et sévère, croissance tumorale rapide, nouveaux symptômes neurologiques inexpliqués, changements du volume tumoral 1, 2, 3, 4
• Phéochromocytome : hypertension paroxystique, céphalées, palpitations, diaphorèse (particulièrement chez les patients >30 ans, enceintes, ou hypertendus) 1, 2, 3, 4
• Neuropathie, dépression, douleur chronique, prurit, douleur des extrémités digitales 1, 2, 3, 4
• Neurofibromes cutanés symptomatiques 1

Examen physique obligatoire

• Pression artérielle à chaque visite pour dépister l'hypertension (phéochromocytome ou maladie rénovasculaire) 1, 2, 4
• Test de flexion antérieure d'Adam pour évaluer la scoliose avec référence orthopédique si nécessaire 1, 2, 4

Investigations paracliniques

Examens biologiques

• Concentrations sériques de vitamine D dans le contexte clinique approprié, avec supplémentation pour atteindre des niveaux suffisants (risque accru d'ostéoporose dans la NF1) 1, 2, 3
• Métanéphrines plasmatiques libres si suspicion clinique de phéochromocytome (test le plus sensible et spécifique) 3
• Collecte urinaire de 24 heures pour catécholamines et métanéphrines si le test plasmatique est équivoque (élévation <4 fois) 3

Imagerie essentielle

• IRM de référence des neurofibromes plexiformes connus ou suspectés non superficiels pour établir la taille et les caractéristiques de base 1, 2, 3, 4
• IRM préférée au scanner pour évaluer l'étendue complète des neurofibromes et éviter l'exposition aux radiations ionisantes 1, 3
• TEP-TDM au 18F-FDG si transformation maligne suspectée (sensibilité 0,89, spécificité 0,95 pour détecter les MPNST ; seuil SUVmax de 3,5 pour biopsie) 1, 3
• Absorptiométrie biphotonique (DXA) dans le contexte clinique approprié pour évaluer la densité minérale osseuse 1, 2

Dépistage du cancer du sein chez les femmes

Les femmes atteintes de NF1 présentent un risque accru de cancer du sein (RR = 6,5 entre 30-39 ans) avec une survie à 5 ans significativement réduite (67,9% vs 87,8% dans la population générale). 1

• Mammographie annuelle à partir de 30 ans (plus précoce que la population générale) 1, 2, 3, 4
• IRM mammaire avec contraste à considérer entre 30 et 50 ans 1, 2, 3, 4

Attention : La base de données probantes pour ces recommandations chez les femmes atteintes de NF1 est minimale ; elles ont été développées par analogie avec d'autres syndromes de susceptibilité au cancer du sein à risque intermédiaire. 1

Prise en charge des complications spécifiques

Neurofibromes cutanés symptomatiques

Les options thérapeutiques incluent l'excision chirurgicale, l'ablation au laser, ou l'électrodessication selon la préférence du médecin et du patient. 2

Ostéoporose

Le traitement de l'ostéoporose dans la NF1 suit les mêmes directives que pour la population générale. 2

Biopsie des lésions suspectes

• Minimum de 6 biopsies carotteuses (4-8 mm chacune) si sécuritaire et faisable 3
• Évaluation par un pathologiste sous-spécialisé pour l'atypie cytologique, la perte d'architecture neurofibromatose, l'hypercellularité, le compte mitotique par 10 champs à fort grossissement, et la nécrose 3
• Dépistage moléculaire de tous les neurofibromes non cutanés pour les caractéristiques d'ANNUBP ou MPNST 3

Traitement des MPNST

La chirurgie est le traitement primaire pour les MPNST de haut grade et peut être curative. 1 Référer aux centres spécialisés à haut volume pour le diagnostic et la prise en charge des MPNST. 1

Neurofibromatose type 2 (NF2)

Caractéristiques distinctives

Les schwannomes vestibulaires bilatéraux sont la caractéristique définissante de la NF2. 2, 5

Surveillance et prise en charge

• Surveillance régulière de la fonction auditive et de la croissance tumorale par IRM 2
• Méningiomes multiples, épendymomes et autres tumeurs du système nerveux central nécessitent une surveillance 2
• Chirurgie comme outil clinique principal pour la prise en charge des schwannomes vestibulaires 2
• Chirurgie interventionnelle précoce peut aider à préserver l'audition dans certains cas 2
• Implants cochléaires ou implants du tronc cérébral auditif comme options pour la perte auditive 2

Conseil génétique et planification familiale

Éduquer les adultes atteints de NF1 que, comme trouble autosomique dominant, le risque de récurrence pour la descendance est de 50% pour chaque grossesse. 1, 2, 4

• Diagnostic génétique préimplantatoire (DGP) et diagnostic prénatal de la NF1 sont disponibles 1, 2, 4
• Référence à un obstétricien à haut risque pour les femmes enceintes atteintes de NF1 1, 2, 4
• Imagerie neuraxiale préanesthésique pour évaluer les neurofibromes spinaux ou paraspinaux n'est probablement pas nécessaire ; si préoccupations, considérer l'anesthésie rachidienne 1

Limitation importante : Les individus avec mutations de novo, mosaïcisme somatique, et réarrangements génomiques larges sont beaucoup moins susceptibles de pouvoir bénéficier du DGP en raison de limitations techniques. 1

Coordination des soins

Un médecin de soins primaires doit être maintenu pour tous les patients, même si une clinique multidisciplinaire de NF peut servir de centre médical principal pour certains patients. 1 Le dépistage de santé général spécifique à l'âge et au sexe (cholestérol, coloscopie, cancer du col utérin) et les calendriers de vaccination doivent être suivis, indépendamment du diagnostic de NF1. 1

Éducation du patient

Éduquer de manière répétée les patients sur les signes et symptômes préoccupants nécessitant une évaluation immédiate :

• Douleur progressive et sévère (MPNST) 1
• Changements du volume tumoral (MPNST) 1
• Nouveaux symptômes neurologiques inexpliqués (MPNST, tumeurs du SNC) 1
• Diaphorèse/palpitations (phéochromocytome) 1

Piège clinique important : Bien qu'il soit essentiel de toujours considérer les étiologies associées à la NF1 pour un nouveau signe ou symptôme, les explications courantes restent courantes (la plupart des hypertensions sont essentielles et non liées au phéochromocytome, la plupart des douleurs dorsales ne seront pas dues à un MPNST, la plupart des céphalées ne seront pas associées à une tumeur). 1