When to suspend and reinstate anticoagulants in patients with impaired renal function requiring thromboprophylactic and therapeutic doses?

Suspensión y Reinicio de Anticoagulantes en Dosis Tromboprofilácticas y Terapéuticas con Ajuste Renal

Cuándo Suspender la Anticoagulación

Suspenda la anticoagulación inmediatamente si hay sangrado activo en sitio crítico, trombocitopenia severa (<25 × 10⁹/L), o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis de emergencia 1.

Criterios Específicos para Suspensión:

Sangrado Activo:

• Sangrado en sitio crítico (intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, retroperitoneal, intraarticular, o con compromiso de compartimento muscular) 1
• Sangrado con inestabilidad hemodinámica o que requiera transfusión 1
• Fuente de sangrado no identificada o no controlada 1

Trombocitopenia:

• Dosis terapéuticas: Suspenda si plaquetas <25 × 10⁹/L 1
• Dosis profilácticas: Suspenda si plaquetas <25 × 10⁹/L; considere continuar con plaquetas 25-50 × 10⁹/L según riesgo trombótico 1
• Para trombosis asociada a cáncer con alto riesgo trombótico, considere anticoagulación terapéutica completa con soporte transfusional para mantener plaquetas ≥40-50 × 10⁹/L 1

Insuficiencia Renal:

• Dabigatrán: Suspenda si ClCr <15 mL/min o en diálisis 2
• Rivaroxabán/Apixabán: Suspenda si ClCr <15 mL/min 3, 4
• HBPM (enoxaparina): Suspenda o cambie a heparina no fraccionada si ClCr <30 mL/min sin ajuste de dosis disponible 5, 6

Procedimientos Quirúrgicos:

• Suspenda anticoagulación si hay procedimiento invasivo planeado 1
• Rivaroxabán: Suspenda 2 días antes de cirugía con función renal normal; 3-4 días si hay insuficiencia renal 3

Cuándo Reiniciar la Anticoagulación

Reinicie la anticoagulación dentro de 1-3 días después de lograr hemostasia en pacientes con alto riesgo trombótico, utilizando heparina no fraccionada intravenosa inicialmente si el riesgo de resangrado es alto 1.

Evaluación Previa al Reinicio:

Reevalúe la Indicación de Anticoagulación:

NO reinicie si aplica alguna de las siguientes condiciones 1:

• Fibrilación auricular no valvular con CHA₂DS₂-VASc <2 en hombres o <3 en mujeres
• Indicación temporal completada (profilaxis postquirúrgica >3 meses, primer TVP provocado >3 meses)
• Válvula bioprotésica sin fibrilación auricular >3 meses después de colocación
• Cardiomiopatía de estrés recuperada (Takotsubo)

Factores que Retrasan el Reinicio:

• Sangrado en sitio crítico 1
• Alto riesgo de resangrado o muerte/discapacidad con resangrado 1
• Fuente de sangrado no identificada 1
• Procedimiento quirúrgico/invasivo planeado 1

Estrategia de Reinicio Según Riesgo Trombótico:

Alto Riesgo Trombótico (reinicie dentro de 1-3 días) 1:

• Válvula mecánica (especialmente mitral)
• Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥4
• ACV/AIT dentro de 3 meses
• TVP/EP dentro de 3 meses
• Trombo ventricular izquierdo o auricular izquierdo
• Historia de tromboembolismo recurrente o no provocado

Estrategia Inicial:

• Use heparina no fraccionada intravenosa por su vida media corta y reversibilidad con protamina 1
• Monitorice hemoglobina cada 4-6 horas hasta estabilización 4
• Reevalúe función renal antes de cambiar a anticoagulantes orales 4

Ajuste Renal para Anticoagulantes

Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM):

Enoxaparina - Dosis Terapéutica:

• ClCr >30 mL/min: 1 mg/kg cada 12 horas (dosis estándar) 5, 6
• ClCr <30 mL/min: Reduzca a 0.5 mg/kg cada 12 horas 5
• ClCr <15 mL/min o diálisis: Evite; use heparina no fraccionada 5, 7

Enoxaparina - Dosis Profiláctica:

• ClCr >30 mL/min: 40 mg cada 24 horas 1, 5
• ClCr <30 mL/min: Considere ajuste de dosis según peso extremo o insuficiencia renal 1

Monitoreo con Anti-Xa:

• Indicado específicamente en ClCr <30 mL/min 5
• Meta terapéutica: 0.6-1.0 unidades/mL (medido 4 horas post-dosis para dosificación dos veces al día) 5

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs):

Dabigatrán:

• ClCr >50 mL/min: 150 mg dos veces al día 2
• ClCr 30-50 mL/min: 150 mg dos veces al día (considere 75 mg dos veces al día si usa dronedarona o ketoconazol sistémico) 2
• ClCr 15-30 mL/min: 75 mg dos veces al día (solo para fibrilación auricular) 2
• ClCr <15 mL/min o diálisis: Contraindicado 2

Rivaroxabán:

• ClCr ≥30 mL/min: 15 mg dos veces al día por 21 días, luego 20 mg una vez al día 3
• ClCr 15-29 mL/min: Considere reducción de dosis o anticoagulante alternativo 3
• ClCr <15 mL/min: Evite 3, 4
• Profilaxis extendida: 10 mg una vez al día después de 6 meses de tratamiento 3

Apixabán (Preferido en Insuficiencia Renal Moderada-Severa):

• ClCr >50 mL/min: 5 mg dos veces al día 4
• ClCr 15-50 mL/min: 2.5 mg dos veces al día si tiene ≥2 de: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 4
• ClCr <15 mL/min o diálisis: Puede usarse con precaución (27% eliminación renal) 3, 4

Reinicio Gradual Post-Sangrado:

Primeros 2-3 Días:

• Dabigatrán: 110-150 mg una vez al día, luego 150 mg dos veces al día 4
• Rivaroxabán: 10 mg una vez al día, luego 20 mg una vez al día 4
• Apixabán: 2.5 mg dos veces al día, luego ajuste según criterios 4

Warfarina:

• Reinicie a dosis de mantenimiento habitual una vez lograda hemostasia 4
• Considere puente con HBPM si se usó vitamina K en dosis altas para reversión 4

Monitoreo de Función Renal:

Frecuencia de Reevaluación:

• Evalúe función renal antes de iniciar anticoagulación 2, 8
• Reevalúe al menos anualmente 3
• Reevalúe más frecuentemente en pacientes ≥75 años con función renal limítrofe 3
• Reevalúe cuando clínicamente indicado (situaciones que puedan asociarse con deterioro de función renal) 2

Método de Cálculo:

• Use ecuación de Cockcroft-Gault basada en peso corporal real 3, 9

Alternativas en Insuficiencia Renal Severa:

Heparina No Fraccionada:

• Preferida en ClCr <30 mL/min cuando se requiere anticoagulación terapéutica 5, 6, 7
• No requiere ajuste de dosis por función renal 6, 10
• Vida media corta y reversible con protamina 5
• Requiere monitoreo con aPTT 6

Warfarina:

• No requiere ajuste de dosis por función renal, pero pueden necesitarse dosis menores para alcanzar INR objetivo 6, 10
• Requiere monitoreo estrecho de anticoagulación 6