What is your approach to thoracic pain in a woman in her 40s, considering her potential cardiovascular and gastrointestinal history, and what diagnoses should be considered beyond Stable Coronary Artery (SCA) disease and gastroesophageal reflux?

Abordagem à Dor Torácica em Mulher na Faixa dos 40 Anos

Mulheres na faixa dos 40 anos com dor torácica estão em risco de subdiagnóstico de causas cardíacas e devem sempre ter síndrome coronariana aguda (SCA) como consideração primária, independentemente da apresentação "atípica", pois os padrões considerados atípicos são baseados em sintomas masculinos. 1, 2

Diagnósticos Prioritários Além de SCA e Refluxo

Causas Cardiovasculares Não-Isquêmicas

• Dissecção aórtica: Apresenta-se com dor torácica súbita, em "rasgo" ou "dilaceração", com irradiação para dorso superior ou inferior, especialmente em pacientes hipertensas ou com válvula aórtica bicúspide 1, 2
• Pericardite: Dor pleurítica que piora em decúbito dorsal e pode estar associada a atrito pericárdico 1
• Miocardite: Febre, dor torácica e sinais de insuficiência cardíaca 1
• Cardiomiopatia de estresse (Takotsubo): Apresenta-se de forma similar à SCA 1

Causas Pulmonares

• Embolia pulmonar (EP): Presente em >90% dos casos com taquicardia e dispneia, frequentemente com dor à inspiração 1, 2
• Pneumotórax: Dor súbita com dispneia e ausência unilateral de sons respiratórios 1, 2
• Pneumonia: Dor torácica localizada, pleurítica, com febre, macicez à percussão e egofonia 1

Causas Musculoesqueléticas

• Costocondrite/Síndrome de Tietze: Dor reproduzível à palpação das articulações costocondrais 1, 3
• Dor da parede torácica: Dor posicional que piora com movimentos específicos e pode ser localizada em área muito limitada 1, 2

Causas Gastrointestinais (Além do Refluxo)

• Ruptura esofágica: Causa potencialmente fatal que requer reconhecimento imediato, com dor torácica acompanhada de abdome doloroso e timpânico 1, 2
• Espasmo esofágico: Pode mimetizar sintomas cardíacos 4
• Doença da vesícula biliar: Sensibilidade epigástrica 1
• Úlcera péptica: Sensibilidade epigástrica 1

Causas Psiquiátricas

• Transtorno de pânico/ansiedade: Representa 5-11% das apresentações de dor torácica, com mulheres potencialmente sobre-representadas 2, 3, 5

Outras Causas

• Herpes zoster: Dor em distribuição dermatomal, desencadeada pelo toque, com erupção característica unilateral 1

Algoritmo Diagnóstico Estruturado

Avaliação Inicial Imediata

1. ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos para avaliar elevação do segmento ST, depressão do ST, bloqueio de ramo esquerdo novo ou inversão de onda T 2, 4
2. Troponina cardíaca o mais rápido possível se houver suspeita de SCA 6, 4
3. Exame cardiovascular focado para identificar complicações e avaliar outras causas graves (dissecção aórtica, EP, ruptura esofágica) 1, 4

História Clínica Direcionada

Enfatizar sintomas acompanhantes mais comuns em mulheres com SCA: 1, 6, 2

• Dispneia, fadiga, náusea, vômito
• Dor em mandíbula, pescoço e dorso
• Palpitações
• Diaforese
• Desconforto epigástrico

Características da dor que orientam o diagnóstico: 1

• Angina típica: Desconforto retroesternal (pressão, aperto, peso) que aumenta gradualmente ao longo de minutos, desencadeado por esforço físico ou estresse emocional
• Dissecção aórtica: Dor súbita, "pior dor da vida", em rasgo, com irradiação para dorso
• Dor pleurítica: Aumenta com inspiração e decúbito dorsal (pericardite, pneumonia, pneumotórax)
• Dor fugaz (poucos segundos): Improvável ser isquêmica
• Dor posicional/localizada: Geralmente não-isquêmica

Armadilhas Críticas a Evitar

• NUNCA assuma que sintomas são não-cardíacos baseado em apresentação "atípica": Mulheres apresentam mais frequentemente ≥3 sintomas associados do que homens, e ferramentas tradicionais de risco subestimam o risco em mulheres em até 50% 1, 6, 2
• NÃO use resposta à nitroglicerina como critério diagnóstico: Refluxo e espasmo esofágico também respondem 1, 6, 4
• Sensibilidade à palpação torácica reduz marcadamente a probabilidade de SCA, mas não a exclui 1
• Mulheres são menos propensas a receber cuidado oportuno e apropriado apesar de maior carga sintomática 6

Considerações Especiais para Mulheres nos 40 Anos

• Dor torácica permanece o sintoma predominante em mulheres com SCA, ocorrendo com frequência igual aos homens 1, 2
• Mulheres apresentam mais fatores de risco cardiovascular: Hipertensão, hiperlipidemia, história familiar de doença arterial coronariana prematura, estilo de vida sedentário 1
• Avaliações médicas frequentemente classificam erroneamente a dor como não-anginosa em mulheres 1
• Mulheres com diabetes têm maior prevalência de angina mas paradoxalmente menor incidência de doença arterial coronariana obstrutiva 6, 4