How should volume be managed in a patient with decompensated heart failure?

Manejo de Volume na Insuficiência Cardíaca Descompensada

Pacientes com IC descompensada e sobrecarga volêmica devem receber diuréticos de alça intravenosos prontamente, iniciando com dose igual ou superior à dose oral diária crônica (ou 20-40 mg de furosemida IV se virgens de diurético), administrados como bolus intermitentes ou infusão contínua, com ajuste baseado no débito urinário e sinais de congestão. 1, 2, 3

Avaliação Inicial do Status Volêmico

A determinação precisa do status volêmico é fundamental antes de iniciar terapia:

• Distensão venosa jugular (DVJ) é o indicador isolado mais confiável de sobrecarga volêmica em pacientes com IC 4
• Avaliar também edema periférico, hepatomegalia, peso corporal e sinais vitais ortostáticos 4
• Medir BNP ou NT-proBNP em todos os pacientes com dispneia quando a contribuição da IC é incerta 4, 5
• Determinar adequação da perfusão sistêmica (pressão de pulso, extremidades frias, alteração mental, taquicardia) 5

Estratégia de Diurese: Abordagem Algorítmica

Passo 1: Terapia Diurética Inicial

Para pacientes virgens de diurético:

• Furosemida 20-40 mg IV em bolus lento (1-2 minutos) 2, 3

Para pacientes já em uso de diurético oral:

• Dose IV inicial deve igualar ou exceder a dose oral diária crônica 1, 2
• Administrar como bolus intermitentes ou infusão contínua 1

Passo 2: Monitorização e Ajuste

• Avaliar débito urinário, sinais vitais, peso diário (mesmo horário) e sinais clínicos de congestão 1, 2
• Monitorar eletrólitos séricos, ureia e creatinina diariamente durante uso de diurético IV 1, 2, 5
• Se resposta inadequada após 2 horas, aumentar dose em 20 mg 3

Passo 3: Intensificação para Resposta Inadequada

Se a diurese inicial for insuficiente, três opções devem ser consideradas 1, 2:

1. Aumentar a dose do diurético de alça IV
2. Mudar de bolus para infusão contínua (máximo 4 mg/min para furosemida) 3
3. Adicionar segundo diurético (tiazídico como hidroclorotiazida 25 mg VO) 2

Terapias Adjuvantes

Vasodilatadores Intravenosos

Em pacientes normotensos ou hipertensos (PAS >110 mmHg) sem hipotensão sintomática:

• Considerar nitroglicerina IV, nitroprussiato ou nesiritide como adjuvantes aos diuréticos para alívio da dispneia 1, 2
• A administração precoce de vasodilatadores IV está associada a menor mortalidade 5
• Nitroglicerina age primariamente por venodilatação, reduzindo pré-carga 1
• Cuidado: taquifilaxia pode desenvolver em 24 horas 1

Ultrafiltração

Para congestão refratária não responsiva à terapia médica:

• Ultrafiltração é razoável como opção terapêutica 1
• Remove relativamente mais sódio que diuréticos devido à concentração eletrolítica similar ao plasma 1
• Estudos iniciais demonstraram segurança e eficácia com remoção significativa de fluido 6

Manejo de Medicações Crônicas Durante Descompensação

Continuar (na maioria dos casos):

• IECA/BRA: manter a menos que instabilidade hemodinâmica ou piora significativa da função renal 1, 5
• Betabloqueadores: geralmente não suspender; considerar redução temporária apenas se iniciado/aumentado recentemente, sobrecarga volêmica acentuada, ou débito cardíaco marginal/baixo 1, 5

Reduzir ou suspender temporariamente:

• Antagonistas da aldosterona: em pacientes com piora significativa da função renal 1

Armadilhas Comuns e Precauções

Evitar ou Usar com Extrema Cautela:

• Inotrópicos: NÃO recomendados em pacientes normotensos sem evidência de hipoperfusão orgânica (associados a aumento de mortalidade) 1, 5
• Morfina: uso rotineiro NÃO recomendado (associado a maiores taxas de ventilação mecânica, admissão em UTI e morte) 5
• AINEs e inibidores COX-2: contraindicados (aumentam risco de piora da IC e hospitalização) 5

Fisiopatologia da Sobrecarga Volêmica: Considerações Importantes

A sobrecarga volêmica na IC descompensada é heterogênea 7, 8:

• Volume sanguíneo total (VST) pode estar aumentado em até +107% acima do normal 7
• Com diurese, 85% da perda total de fluido vem do compartimento intersticial, não do intravascular 7
• O VST frequentemente permanece elevado na alta hospitalar apesar de grandes reduções no peso corporal 7
• A mobilização de fluido intersticial para o compartimento intravascular durante diurese explica por que o volume intravascular diminui apenas marginalmente 7

Metas de Tratamento e Alta Hospitalar

Antes da alta, abordar: 2

• Otimização da terapia oral crônica para IC
• Avaliação do status volêmico e pressão arterial
• Monitorização da função renal e eletrólitos
• Manejo de comorbidades
• Educação sobre IC

Seguimento pós-alta: 2

• Consulta de acompanhamento em 7-14 dias
• Contato telefônico em 3 dias após alta