What is effective for treating dyspepsia?

Tratamiento Efectivo para la Dispepsia

El tratamiento más efectivo para la dispepsia comienza con la prueba y erradicación de Helicobacter pylori en todos los pacientes, seguido de inhibidores de la bomba de protones (IBP) si los síntomas persisten, y antidepresivos tricíclicos a dosis bajas como terapia de segunda línea. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento de Primera Línea

Paso 1: Prueba de H. pylori y Erradicación

• Todos los pacientes con dispepsia deben realizarse pruebas no invasivas para H. pylori (prueba respiratoria o de heces) y recibir terapia de erradicación si resultan positivos, independientemente del subtipo de síntomas 1, 2, 3
• Esta estrategia de "probar y tratar" proporciona mejoría sintomática modesta pero significativa en la dispepsia funcional 1
• La erradicación de H. pylori debe completarse antes de considerar otras terapias 2, 3

Paso 2: Terapia con IBP

• Si el paciente es negativo para H. pylori, o si los síntomas persisten después de la erradicación exitosa, prescribir inhibidores de la bomba de protones durante 4-8 semanas 1, 4
• Los IBP son especialmente efectivos para el subtipo de síndrome de dolor epigástrico (dolor o ardor epigástrico predominante) 1
• Usar la dosis efectiva más baja para minimizar riesgos de efectos adversos a largo plazo 1, 5

Modificaciones del Estilo de Vida (Simultáneas)

• Ejercicio aeróbico regular para todos los pacientes con dispepsia funcional 1, 3
• Evitar alimentos específicos que desencadenan síntomas, pero evitar dietas excesivamente restrictivas que puedan llevar a desnutrición o trastornos alimentarios 1, 2
• No hay evidencia suficiente para recomendar dietas especializadas como la dieta baja en FODMAPs 1

Tratamiento de Segunda Línea

Antidepresivos Tricíclicos

• Si la terapia de primera línea falla, iniciar antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (por ejemplo, amitriptilina 10 mg una vez al día antes de dormir) 1, 2, 3
• Los tricíclicos tienen evidencia sólida con un número necesario a tratar de 3.2 y una tasa de respuesta de aproximadamente 75% 3
• Son particularmente efectivos para el síndrome de dolor epigástrico 1, 3
• Importante: Estos se prescriben como neuromoduladores, no como antidepresivos 3

Agentes Procinéticos (Consideración Alternativa)

• Para pacientes con síntomas predominantes de plenitud, distensión o saciedad precoz (síndrome de distrés postprandial), considerar agentes procinéticos 1
• Metoclopramida es el único agente procinético efectivo disponible actualmente, pero debe usarse con precaución extrema 6
• Advertencia crítica: Metoclopramida puede causar discinesia tardía (DT), un trastorno potencialmente irreversible de movimientos involuntarios faciales 7
• El riesgo de DT aumenta con la duración del tratamiento; no usar por más de 12 semanas 7
• Evitar cisaprida debido a toxicidad cardíaca 1
• No combinar cinitaprida con medicamentos que prolonguen el intervalo QT 1, 2

Manejo de Casos Refractarios

Cuándo Referir

• Referir a gastroenterología cuando existe duda diagnóstica, síntomas graves o refractarios a tratamientos de primera línea 1, 3
• Pacientes con síntomas graves que no responden requieren manejo por equipo multidisciplinario incluyendo médicos de atención primaria, nutricionistas, gastroenterólogos y psicólogos 1, 2, 3

Terapias Combinadas

• Considerar combinaciones de tratamientos, como terapia dual con diferentes clases de medicamentos (por ejemplo, un tricíclico en combinación con un IBP) 2
• Referir tempranamente a un nutricionista para prevenir dietas excesivamente restrictivas 1

Evaluación de Trastornos Alimentarios

• Evaluar para trastornos alimentarios en pacientes con pérdida de peso y restricción alimentaria, incluyendo trastorno de ingesta evitativa/restrictiva (ARFID) 1, 3

Precauciones Críticas de Seguridad

Evitar Daño Iatrogénico

• Evitar opioides y cirugía en pacientes con dispepsia funcional grave o refractaria para minimizar daño iatrogénico 1, 3
• No realizar rutinariamente pruebas de vaciamiento gástrico o monitoreo de pH de 24 horas en pacientes con síntomas típicos 1, 3

Consideraciones con IBP a Largo Plazo

• Los IBP pueden asociarse con nefritis tubulointersticial aguda, diarrea por Clostridium difficile, fracturas óseas, lupus cutáneo y sistémico, y deficiencia de vitamina B12 con uso prolongado 5
• Usar la dosis más baja y la duración más corta apropiada para la condición tratada 5

Cuándo Investigar Más (Señales de Alarma)

• Endoscopia urgente para pacientes ≥55 años con pérdida de peso, o >40 años de áreas de alto riesgo para cáncer gástrico o con historia familiar de cáncer gastroesofágico 1, 3
• Endoscopia no urgente para pacientes ≥55 años con dispepsia resistente al tratamiento, recuento plaquetario elevado, náuseas o vómitos 1, 3
• Considerar TC abdominal urgente en pacientes ≥60 años con dolor abdominal y pérdida de peso para excluir cáncer pancreático 1

Comunicación con el Paciente

• Establecer una relación empática y explicar que la dispepsia funcional es un trastorno de interacción intestino-cerebro, no una condición psicológica ni "todo está en su cabeza" 1, 3
• Discutir la fisiopatología subyacente, historia natural y desencadenantes comunes de síntomas para mejorar la calidad de vida y reducir la utilización de servicios de salud 1, 3