Behandlung der funktionellen Dyspepsie bei langanhaltenden, fluktuierenden Symptomen
Bei funktioneller Dyspepsie mit mehrjährigen, fluktuierenden Symptomen sollten Sie zunächst auf H. pylori testen und bei positivem Befund eradizieren, gefolgt von symptomorientierter Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPIs) bei epigastrischen Schmerzen oder Prokinetika bei Völlegefühl und früher Sättigung. 1
Diagnostischer Algorithmus
H. pylori-Testung ist obligatorisch bei allen Patienten mit funktioneller Dyspepsie, unabhängig von der Symptomdauer. 1 Dies erfolgt mittels Stuhltest oder Atemtest. 1 Bei positivem Befund ist die Eradikationstherapie eine evidenzbasierte Erstlinienbehandlung, auch wenn der symptomatische Nutzen nach einem Jahr begrenzt sein kann. 1 Der primäre Vorteil liegt in der Elimination des Ulkusrisikos und der Mortalität. 1
Erstlinientherapie nach Symptommuster
Bei epigastrischen Schmerzen (ulkusähnliche Dyspepsie)
PPIs sind die Therapie der ersten Wahl. 1 Die Behandlung sollte mit Standarddosis beginnen (z.B. Omeprazol 20 mg einmal täglich). 1 Die niedrige Dosis ist genauso wirksam wie die Standarddosis, daher sollte die niedrigste symptomkontrollierende Dosis verwendet werden. 1, 2 PPIs sind wirksamer als Placebo (NNT 11) und haben moderate Evidenzqualität. 2
H2-Rezeptorantagonisten sind eine Alternative, wenn PPIs nicht vertragen werden oder nicht verfügbar sind, obwohl die Evidenz schwächer ist. 1
Bei Völlegefühl, Blähungen und früher Sättigung (dysmotilitätsähnliche Dyspepsie)
Prokinetika sind die bevorzugte Option. 1, 3 Die Wirksamkeit variiert je nach Wirkstoffklasse:
- Cinitaprid, Acotiamid, Itoprid und Mosaprid haben schwache Evidenz 1, 3
- Tegaserod hat moderate Evidenz 1
- Cisaprid wird wegen kardialer Toxizität nicht mehr empfohlen 1
Die Verfügbarkeit dieser Medikamente ist außerhalb Asiens und der USA eingeschränkt. 1
Therapiestrategie bei fluktuierenden Symptomen
Nach initialer Symptomkontrolle sollte ein Absetzversuch erwogen werden. 1 Bei Symptomrezidiv ist eine erneute Behandlung mit dem erfolgreichen Medikament gerechtfertigt. 1 Eine Bedarfstherapie ("on-demand") ist eine weitere Option, obwohl die Datenlage für funktionelle Dyspepsie begrenzt ist. 1
Bei fehlendem Ansprechen auf die erste Therapiewahl sollte ein Wechsel erfolgen - von PPI zu Prokinetikum oder umgekehrt, da eine Fehlklassifikation der Symptome möglich ist. 1
Zweitlinientherapie bei therapierefraktären Symptomen
Trizyklische Antidepressiva (TZA) als Neuromodulatoren sind die evidenzbasierte Zweitlinientherapie. 1 Die Behandlung sollte mit niedriger Dosis beginnen (z.B. Amitriptylin 10 mg einmal täglich) und langsam auf maximal 30-50 mg täglich titriert werden. 1 Diese haben moderate Evidenzqualität. 1 Eine sorgfältige Aufklärung über die Rationale (Neuromodulation, nicht antidepressive Wirkung) und Nebenwirkungen ist erforderlich. 1
Antipsychotika wie Sulpirid (100 mg viermal täglich) oder Levosulpirid (25 mg dreimal täglich) können als Alternative erwogen werden, erfordern aber ebenfalls ausführliche Aufklärung. 1
Wichtige Fallstricke
- Vermeiden Sie bei H. pylori-positiven Patienten eine reine Säuresuppression ohne Eradikation, da dies eine inadäquate Behandlung einer möglichen Ulkuskrankheit darstellt. 1
- Die Symptombesserung nach H. pylori-Eradikation kann ausbleiben, dennoch ist die Therapie wegen der Elimination des Ulkusrisikos gerechtfertigt. 1
- Bei schweren oder refraktären Symptomen sollte ein multidisziplinäres Team einbezogen werden mit Zugang zu Diätetik, Verhaltenstherapie und spezialisierten Medikamenten. 1
- Opioide und chirurgische Eingriffe sollten vermieden werden, um iatrogenen Schaden zu minimieren. 1
Langzeitmanagement
Regelmäßige aerobe Bewegung sollte allen Patienten empfohlen werden (starke Empfehlung trotz sehr niedriger Evidenzqualität). 1 Spezielle Diäten, einschließlich FODMAP-armer Ernährung, haben unzureichende Evidenz. 1
Bei mehrjährigen Symptomen ist eine Endoskopie nicht zwingend erforderlich, wenn keine Alarmsymptome vorliegen und die initiale Therapie anspricht. 1 Die Entscheidung zur Endoskopie basiert auf klinischem Urteil. 4