What is the differential diagnosis for a postpartum woman with facial edema, fever, thrombocytopenia, non-hemolytic anemia, seizures, nephrotic range proteinuria, and acute kidney injury in the late puerperium?

Diagnóstico Diferencial de Microangiopatía Trombótica en Puerperio Tardío

El cuadro clínico descrito representa una microangiopatía trombótica (MAT) en el puerperio tardío, siendo el síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) el diagnóstico más probable, seguido por púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), con preeclampsia/síndrome HELLP como diagnóstico menos probable dado el momento de presentación.

Consideraciones Diagnósticas Clave

Momento de Presentación

• El puerperio tardío (>48 horas postparto) hace menos probable el síndrome HELLP, ya que el 20% de los casos de HELLP ocurren dentro de las primeras 48 horas postparto 1
• La preeclampsia típicamente se resuelve dentro de las 42 días postparto, aunque puede presentarse tardíamente 2
• La presencia de fiebre NO es característica de preeclampsia/HELLP, lo que sugiere fuertemente una MAT alternativa 2

Características Distintivas del Cuadro

Anemia NO hemolítica: Este es un hallazgo crítico que distingue el caso:

• El síndrome HELLP se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos 2
• El SHUa y la PTT típicamente presentan anemia hemolítica con esquistocitos 3, 4
• La ausencia de hemólisis hace que este cuadro sea atípico para cualquier MAT clásica y requiere reconsideración diagnóstica

Diagnósticos Diferenciales Principales

1. Síndrome Hemolítico Urémico Atípico (SHUa) - Diagnóstico Más Probable

El SHUa debe considerarse primero dado el contexto postparto y la tríada de trombocitopenia, injuria renal aguda y anemia (aunque típicamente hemolítica) 3, 4:

• Presentación clínica: Trombocitopenia, injuria renal aguda, proteinuria en rango nefrótico, y manifestaciones neurológicas (convulsiones) 3, 5
• El embarazo y puerperio son desencadenantes conocidos del SHUa por desregulación del complemento 3
• La mutación del gen THBD representa 3-5% de las anormalidades del complemento y puede presentarse con proteinuria nefrótica, hipertensión y aumento progresivo de creatinina antes de desarrollar anemia hemolítica evidente 5
• Las manifestaciones extrarrenales incluyen enfermedad vascular cerebral (explicando las convulsiones) 3

Evaluación diagnóstica específica:

• Frotis de sangre periférica para buscar esquistocitos (puede ser inicialmente negativo) 5, 6
• Niveles de LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta para confirmar hemólisis 3
• Estudio del complemento: C3, C4, factor H, factor I, y análisis genético de la vía alternativa del complemento 3, 5
• Biopsia renal puede mostrar MAT incluso sin hemólisis evidente 5

2. Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) - Segunda Consideración

La PTT se caracteriza por la péntada clásica (aunque pocos pacientes presentan todos los signos): trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, fiebre, alteraciones neurológicas y renales 7, 6:

• La presencia de fiebre y convulsiones apoya este diagnóstico 7, 6
• La PTT atípica puede presentarse con síntomas que se desvían de la péntada clásica 6
• Prueba diagnóstica definitiva: Actividad de ADAMTS13 <10% con o sin inhibidor 7, 6

Evaluación diagnóstica específica:

• Frotis periférico para esquistocitos (puede requerir múltiples muestras) 6
• Nivel de ADAMTS13 y anticuerpos anti-ADAMTS13 7, 6
• Advertencia crítica: Un frotis inicial normal no excluye PTT; puede requerir repetición 6

3. Preeclampsia Tardía/Síndrome HELLP - Menos Probable

Aunque la preeclampsia puede ocurrir en el puerperio tardío, varios elementos hacen este diagnóstico menos probable 2, 1:

• La proteinuria está presente en aproximadamente 75% de casos de preeclampsia 2
• El síndrome HELLP incluye hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas 2
• La fiebre NO es característica de preeclampsia/HELLP y debe hacer buscar diagnósticos alternativos 2
• La proteinuria masiva (>5 g/24h) se asocia con peores resultados maternos y parto más temprano 1

Características que apoyan preeclampsia:

• Edema facial, proteinuria nefrótica, convulsiones (eclampsia), injuria renal aguda 2, 1
• Hipertensión ≥140/90 mmHg (debe confirmarse) 2, 1

Características que argumentan en contra:

• Fiebre (no es parte del espectro de preeclampsia) 2
• Anemia NO hemolítica (HELLP requiere hemólisis) 2
• Presentación en puerperio tardío (>48 horas) 1

4. Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con Nefritis Lúpica

El LES debe considerarse dado el perfil de mujer joven en edad reproductiva con manifestaciones multisistémicas:

• Puede presentarse con proteinuria nefrótica, injuria renal aguda, trombocitopenia, convulsiones (lupus neuropsiquiátrico) 2
• El embarazo puede desencadenar brotes de LES 2
• Evaluación diagnóstica: Anticuerpos antinucleares (ANA), anti-dsDNA, complemento (C3, C4), anticuerpos antifosfolípidos 2

5. Enfermedad Renal Primaria Preexistente

La proteinuria nefrótica puede representar enfermedad renal crónica no diagnosticada que se manifiesta durante el embarazo 8, 9:

• Glomerulonefritis crónica (IgA, membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria) 8
• Nefropatía diabética o nefritis lúpica 8
• La proteinuria que persiste >3 meses postparto confirma enfermedad renal primaria 2, 1, 8

Algoritmo de Evaluación Inmediata

Estudios de Laboratorio Urgentes

Panel de microangiopatía trombótica:

• Frotis de sangre periférica (repetir si inicialmente negativo) 5, 6
• LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta, reticulocitos 3, 7
• Coombs directo (para excluir anemia hemolítica autoinmune) 3

Evaluación renal:

• Creatinina sérica, BUN, electrolitos, ácido úrico 2
• Relación proteína/creatinina en orina o proteinuria de 24 horas 2, 1
• Sedimento urinario (cilindros, hematuria) 2

Evaluación hematológica:

• Biometría hemática completa con diferencial 2
• Tiempo de protrombina, TPT, fibrinógeno, productos de degradación de fibrina 2

Estudios específicos de MAT:

• ADAMTS13 actividad y anticuerpos (para PTT) 7, 6
• Complemento C3, C4, factor H, factor I (para SHUa) 3, 5

Evaluación de autoinmunidad:

• ANA, anti-dsDNA, anticuerpos antifosfolípidos 2

Función hepática:

• Transaminasas (AST, ALT), bilirrubina total y directa 2

Estudios de Imagen

• Ecografía renal para evaluar tamaño renal y ecogenicidad 2
• Tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral si hay convulsiones o alteraciones neurológicas persistentes 3

Manejo Inicial Urgente

Estabilización Inmediata

Control de presión arterial (si hipertensión presente):

• Si PA ≥160/110 mmHg: nifedipino oral o labetalol/hidralazina IV en ambiente monitoreado 1
• Si PA ≥140/90 mmHg: metildopa oral, labetalol o nifedipino, objetivo diastólica 85 mmHg y sistólica 110-140 mmHg 1

Profilaxis de convulsiones:

• Sulfato de magnesio debe considerarse fuertemente dado el riesgo de eclampsia, especialmente con ácido úrico >5.9 mg/dL y relación P/C >4.9 1

Soporte renal:

• Monitoreo estricto de gasto urinario (catéter urinario) 2
• Balance hídrico cuidadoso para evitar sobrecarga 2
• Considerar diálisis si hay oliguria <400 ml/24h, acidosis metabólica severa, o hiperkalemia 2

Tratamiento Específico Según Diagnóstico

Si se sospecha PTT:

• Plasmaféresis debe iniciarse URGENTEMENTE sin esperar confirmación de ADAMTS13 si la sospecha clínica es alta 7, 6
• Retrasar el tratamiento puede ser fatal 6

Si se sospecha SHUa:

• Eculizumab (anticuerpo monoclonal anti-C5) es el tratamiento de primera línea 3, 5
• Requiere vacunación antimeningocócica previa (o antibióticos profilácticos) 3
• Consulta urgente con nefrología y hematología 3, 5

Si se confirma preeclampsia/HELLP:

• Estabilización materna seguida de parto (ya en puerperio, el manejo es de soporte) 1
• Monitoreo estrecho por 48-72 horas postparto 1

Transfusiones

Plaquetas:

• Transfundir si plaquetas <50,000/mm³ y hay sangrado activo o procedimiento invasivo planeado 2
• En PTT, las transfusiones de plaquetas están CONTRAINDICADAS a menos que haya sangrado que amenace la vida 7

Sangre completa fresca o concentrados eritrocitarios:

• Si hemoglobina <10 g/dL, considerar transfusión 2

Consultas Especializadas Urgentes

• Nefrología: Para manejo de injuria renal aguda, consideración de biopsia renal, y evaluación de necesidad de diálisis 2, 3, 5
• Hematología: Para manejo de MAT, decisión de plasmaféresis o eculizumab 3, 7
• Neurología: Para manejo de convulsiones y evaluación de complicaciones neurológicas 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Asumir Preeclampsia/HELLP por Defecto

• La fiebre NO es parte de preeclampsia/HELLP y debe hacer buscar diagnósticos alternativos 2
• La anemia NO hemolítica excluye HELLP por definición 2
• Siempre obtener frotis periférico para buscar esquistocitos 5, 6

Trampa 2: Frotis Periférico Inicial Negativo

• Un frotis inicial sin esquistocitos NO excluye MAT 6
• Repetir frotis si la sospecha clínica persiste 5, 6
• En SHUa con mutación THBD, la hemólisis puede desarrollarse tardíamente 5

Trampa 3: Retrasar Tratamiento Específico

• Si se sospecha PTT, iniciar plasmaféresis INMEDIATAMENTE sin esperar confirmación de ADAMTS13 7, 6
• El retraso en tratamiento de PTT puede ser fatal 6
• Si se sospecha SHUa, consultar urgentemente para considerar eculizumab 3, 5

Trampa 4: Transfundir Plaquetas en PTT

• Las transfusiones de plaquetas están contraindicadas en PTT excepto en sangrado que amenace la vida 7
• Pueden empeorar la microtrombosis 7

Trampa 5: No Evaluar Complemento

• El estudio del complemento es esencial para diagnosticar SHUa 3, 5
• Debe obtenerse ANTES de iniciar plasmaféresis o eculizumab si es posible 3

Seguimiento Postparto

Evaluación a 3 meses postparto:

• Reevaluar proteinuria para determinar si persiste 2, 1, 8
• Si la proteinuria persiste, confirma enfermedad renal primaria que requiere seguimiento nefrológico a largo plazo 2, 1, 8
• Si la proteinuria se resuelve completamente, el diagnóstico fue probablemente proteinuria gestacional (aunque inusual con este grado de severidad) 2, 8

Monitoreo de función renal:

• Creatinina sérica, tasa de filtración glomerular estimada 2
• Presión arterial 2, 1

Evaluación genética:

• Si se confirma SHUa, considerar estudio genético de la vía del complemento para asesoramiento en futuros embarazos 3, 5