What are the guidelines for the safe use of Remifentanil in a patient with potential respiratory conditions, impaired renal function, or hepatic impairment, requiring anesthesia or pain management?

Remifentanil Lernkarte

Pharmakologie und Metabolismus

Remifentanil ist ein ultrakurz wirksames Opioid mit einzigartiger Esterase-vermittelter Metabolisierung, das unabhängig von Nieren- oder Leberfunktion verstoffwechselt wird. 1

• Metabolismus: Hydrolysierung durch unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe (>95%), nicht durch Pseudocholinesterase 1
• Eliminationshalbwertszeit: 3-10 Minuten, unabhängig von der Infusionsdauer 1, 2
• Context-sensitive Halbwertszeit: Konstant 3-6 Minuten, keine Akkumulation bei prolongierter Gabe 1, 2
• Hauptmetabolit: Carbonsäure-Metabolit mit 1/4600 der Potenz von Remifentanil, renal eliminiert mit HWZ von 90 Minuten 1

Dosierung und Verabreichung

Intubation ohne Muskelrelaxation

• Niedrig-Dosis: 1-1,5 mcg/kg mit Propofol 2 mg/kg - akzeptable Intubationsbedingungen, aber 10% Inzidenz respiratorischer Depression 3
• Hoch-Dosis: 2 mcg/kg mit Propofol - verlängerte Apnoezeit, 10% unakzeptable Intubationsbedingungen 3
• Ultra-Hoch-Dosis: 4 mcg/kg - Intubationsbedingungen vergleichbar mit Succinylcholin, aber signifikante Hypotension und prolongierte Apnoe 3
• Verabreichung: Über 30-60 Sekunden applizieren (nicht als Bolus) zur Vermeidung von Muskelrigidität 4

Target-Controlled Infusion (TCI)

• Wache Intubation: 1-3 ng/mL Effekt-Kompartiment-Konzentration 4
• Intraoperativ (Kinder): 0,05-0,3 mcg/kg/min 3

Titration

• Jede Änderung um 0,1 mcg/kg/min führt innerhalb von 5-10 Minuten zu einer Änderung der Blutkonzentration um 2,5 ng/mL 1
• Bei intubierten Patienten: 1,0 mcg/kg Bolus mit Infusionsratenerhöhung für schnelleren Anstieg (3-5 Minuten) 1

Prozedurale Schmerztherapie auf Intensivstation

• Niedrigste effektive Dosis verwenden zur Vermeidung dosisabhängiger Nebenwirkungen 5
• Hochdosis-Remifentanil bei kardiochirurgischen Patienten reduziert Schmerzen bei Thoraxdrainage signifikant, aber 2 von 20 Patienten entwickelten 1-3 Minuten Apnoe 5
• Timing der Opioidgabe so planen, dass Spitzenwirkung mit Prozedur zusammenfällt 5

Spezielle Populationen

Niereninsuffizienz

Die Pharmakokinetik von Remifentanil ist bei terminaler Niereninsuffizienz unverändert 1, 6

• Clearance und Verteilungsvolumen bei Nierenversagen identisch mit gesunden Kontrollen 6
• Carbonsäure-Metabolit akkumuliert: HWZ steigt von 90 Minuten auf 30 Stunden bei anephrischen Patienten 1
• Metabolit wird durch Hämodialyse mit Extraktionsrate von 30% entfernt 1
• Simulationen zeigen, dass nach 12-stündiger Infusion (2 mcg/kg/min) keine signifikanten Opioideffekte durch Metabolit zu erwarten sind 6

Leberinsuffizienz

• Pharmakokinetik von Remifentanil bei schwerer Leberinsuffizienz unverändert 1
• Keine Dosisanpassung erforderlich 7

Geriatrische Patienten

• Clearance um ca. 25% reduziert bei >65-Jährigen 1
• Blutkonzentrationen fallen dennoch genauso schnell wie bei jungen Erwachsenen 1

Pädiatrische Patienten

• Neugeborene (<2 Monate): Clearance 90,5 ± 36,8 mL/min/kg, Verteilungsvolumen 452 ± 144 mL/kg 1
• Adoleszenten (13-16 Jahre): Clearance 57,2 ± 21,1 mL/min/kg, Verteilungsvolumen 223 ± 30,6 mL/kg 1
• Clearance bei Kindern 5 Tage bis 17 Jahre auf oder über Erwachsenenwerten 1

Adipositas

• Keine Unterschiede in der Pharmakokinetik bei Normalisierung auf ideales Körpergewicht (IBW) 1
• Dosierung nach IBW berechnen 1

Kardiopulmonaler Bypass (CPB)

• Clearance um ca. 20% während hypothermem CPB reduziert 1
• Mindestens die Prä-CPB-Dosis während CPB beibehalten 3
• Hypothermie-Anpassungen: 3
  • 30% Dosisreduktion nach 20-30 Minuten bei 32°C
  • 60% Dosisreduktion sofort bei moderater bis tiefer Hypothermie <28°C

Kritische Sicherheitsaspekte

Monitoring

• Kontinuierliche Pulsoxymetrie und Kapnographie obligatorisch 5
• Engmaschige Überwachung nach Extubation wegen Risiko respiratorischer Depression 3

Postoperative Analgesie

Remifentanil bietet KEINE postoperative Analgesie - alternative Analgetika müssen vor Beendigung verabreicht werden 3

• Langwirksames Opioid (Morphin, Hydromorphon, Fentanyl) vor Operationsende geben 3
• Bei Skoliose-Chirurgie: Übergangsstrategie essentiell zur Vermeidung analgetischer Lücke 3
• Remifentanil-induzierte Hyperalgesie ist mild und klinisch nicht relevant 3

Arzneimittelinteraktionen

• Kombination mit serotonergen Substanzen (z.B. Rasagilin): Niedrigste effektive Dosis für kürzeste Dauer mit engmaschigem Monitoring 24-48 Stunden 3
• Keine Inhibition durch Atracurium, Mivacurium, Esmolol, Neostigmin, Physostigmin, Midazolam 1
• Clearance unverändert bei Kombination mit Thiopental, Isofluran, Propofol, Temazepam 1

Antagonisierung

• Naloxon kann Remifentanil antagonisieren 3
• Naloxon-Verschreibung erwägen bei ≥50 Morphin-Milligramm-Äquivalenten 5

Spezielle klinische Szenarien

Hochrisiko-Extubation

16-Schritte-Algorithmus: 3

1. IV Morphin für postoperative Analgesie vor Prozedurende geben
2. Remifentanil-Infusion auf gewünschte Rate vor Prozedurende einstellen
3. Anästhetikum beenden, Ventilation fortsetzen

Kardiovaskuläre Stabilität

• Bei Patienten mit neurochirurgischen, kardialen oder zerebrovaskulären Erkrankungen bevorzugt wegen überlegener Hustensuppression und Dämpfung kardiovaskulärer Reaktionen im Vergleich zu Fentanyl 4

Opioid-induzierte Harnretention

• Rotation zu synthetischen Opioiden wie Fentanyl erwägen - niedrigere Raten von Harnretention 5, 8
• Methylnaltrexon oder niedrig dosiertes Naloxon (0,25 mg/kg/h) als Behandlungsoptionen 5

Klinische Vorteile

• Schnelle postoperative Erholung und frühe Extubation in kardiochirurgischen Studien 7
• Ideal für minimal-invasive kardiologische Techniken (TAVI, Radiofrequenzablation) 7
• Effektive und sichere Analgesie bei kurzen schmerzhaften Prozeduren (z.B. Thoraxdrainageentfernung) 7
• Reduzierte Zeit bis zur Extubation auf Intensivstation nach Beendigung der Infusion 7