Peritonitis y Absceso Intraabdominal en Pediatría
Etiología
La peritonitis y los abscesos intraabdominales en niños resultan principalmente de la entrada de microorganismos entéricos a la cavidad peritoneal, siendo la apendicitis perforada la causa más común, seguida de enterocolitis necrotizante, trauma y cirugía. 1, 2
Microbiología
- Flora polimicrobiana mixta aerobia-anaerobia se recupera en 79% de los casos, con infección polimicrobiana presente en la mayoría de especímenes 3
- Aerobios predominantes: Escherichia coli (42%), Staphylococcus aureus, y Enterococcus spp. (14% de aislamientos gram positivos) 2, 3
- Anaerobios predominantes: Bacteroides fragilis (36%), Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., y Clostridium spp. 2, 3
- En abscesos renales, E. coli es el organismo más común; en abscesos hepáticos, Streptococcus viridans predomina 4
Causas Específicas por Edad
- Neonatos: Enterocolitis necrotizante es la causa principal, afectando principalmente prematuros con factores de riesgo como alimentación enteral, compromiso vascular intestinal y sobrecrecimiento bacteriano 1
- Niños mayores: Apendicitis perforada, trauma abdominal, enfermedad inflamatoria pélvica, y complicaciones postquirúrgicas 2
Cuadro Clínico
Los síntomas cardinales son fiebre (90.9%) y dolor abdominal (78.8%), con signos de peritonitis difusa en casos severos. 4
Presentación Clínica por Tipo
Peritonitis difusa:
- Dolor abdominal generalizado con defensa y rigidez abdominal 1
- Fiebre, taquicardia, y signos de inestabilidad hemodinámica 1
- Distensión abdominal, náusea y vómito 4
- En neonatos con enterocolitis necrotizante: episodios aumentados de apnea y bradicardia, distensión abdominal, heces sanguinolentas, y émesis bilioso 1
Abscesos localizados:
- Fiebre persistente con dolor abdominal localizado 4
- Masa palpable en algunos casos 2
- Síntomas pueden ser más sutiles en pacientes inmunocomprometidos 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con estado mental alterado, lesión medular o inmunosupresión, considerar infección intraabdominal si presentan evidencia de infección de fuente indeterminada 1
- La presentación puede ser atípica en pacientes con examen físico no confiable 1
Diagnóstico
Evaluación Inicial
La historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio rutinarios identificarán la mayoría de pacientes con sospecha de infección intraabdominal. 1
Estudios de Laboratorio
- Leucocitosis presente en 81.8% de casos 4
- Proteína C reactiva elevada en 95.5% de casos 4
- Análisis de orina: En abscesos de órganos sólidos, leucocitos urinarios, nitratos y esterasa leucocitaria son parámetros significativos; pH y gravedad específica urinaria son menores 4
- Hemocultivos: No se recomiendan rutinariamente para infecciones adquiridas en comunidad, pero pueden ser útiles si el paciente está clínicamente tóxico o inmunocomprometido 1
Estudios de Imagen
Para niños con sospecha de absceso intraabdominal agudo, se sugiere realizar ultrasonido abdominal o tomografía computarizada como modalidad de imagen inicial. 1
Algoritmo de Imagen
Primera línea:
- Ultrasonido (US): Modalidad inicial preferida por evitar radiación, pero es operador-dependiente y puede dar resultados equívocos 1
- Tomografía computarizada (CT): Alternativa inicial, generalmente disponible pero involucra exposición a radiación y puede requerir contraste IV o sedación 1
Segunda línea (si US inicial es negativo, equívoco o no diagnóstico):
- Se sugiere CT o resonancia magnética (RM) como imagen subsecuente si la sospecha clínica persiste 1
- RM puede requerir sedación en niños pequeños y no siempre está disponible 1
Casos especiales:
- En pacientes con signos obvios de peritonitis difusa que requieren intervención quirúrgica inmediata, no es necesaria imagen diagnóstica adicional 1
Hallazgos Diagnósticos
Hallazgos por Imagen
Ultrasonido:
- Colecciones líquidas intraabdominales con ecos internos 1
- Sensibilidad de 90-100% y especificidad de 97-99% en estudios de pacientes con enfermedad de Crohn 1
Tomografía computarizada:
- Colecciones líquidas con realce periférico 1
- Engrosamiento de pared intestinal, aire libre en peritonitis perforada 1
- Sensibilidad del 100% reportada en estudios pediátricos limitados 1
Hallazgos intraoperatorios:
- Líquido peritoneal purulento o fecaloide 5
- Perforación intestinal visible 1
- En enterocolitis necrotizante: neumatosis intestinal, gas venoso portal, eritema focal abdominal 1
Tratamiento
Principios Generales del Manejo
El tratamiento requiere tres componentes esenciales: reanimación con líquidos, terapia antimicrobiana apropiada, y control del foco de infección mediante drenaje o cirugía. 1
Reanimación con Líquidos
- Restauración rápida del volumen intravascular debe iniciarse inmediatamente al identificar hipotensión en pacientes con choque séptico 1
- Para pacientes sin choque séptico, la terapia con líquidos IV debe comenzar cuando se sospecha infección intraabdominal 1
Inicio de Terapia Antimicrobiana
Los antibióticos deben administrarse tan pronto como sea posible una vez diagnosticada o sospechada la infección intraabdominal; en choque séptico, deben administrarse inmediatamente. 1
- Para pacientes sin choque séptico, iniciar antimicrobianos en el departamento de emergencias 1
- Mantener niveles antimicrobianos satisfactorios durante procedimientos de control del foco, lo que puede requerir dosis adicionales antes del procedimiento 1
Control del Foco de Infección
Pacientes con peritonitis difusa deben someterse a cirugía de emergencia lo más pronto posible, incluso si las medidas de estabilización fisiológica necesitan continuar durante el procedimiento. 1, 6
Estrategias de Control del Foco
Peritonitis difusa:
- Cirugía de emergencia sin demora para estabilización fisiológica completa 1, 6
- Objetivos quirúrgicos: drenar focos infectados, controlar contaminación peritoneal continua, y restaurar función anatómica y fisiológica 1
Abscesos localizados:
- Drenaje percutáneo es preferible al drenaje quirúrgico cuando es factible 1
- Para pacientes hemodinámicamente estables sin falla orgánica aguda, puede demorarse la intervención hasta 24 horas si se administra terapia antimicrobiana apropiada y se proporciona monitoreo clínico cuidadoso 1
Pacientes altamente seleccionados con mínima alteración fisiológica y foco de infección bien circunscrito (flemón periapendicular o pericolónico) pueden tratarse solo con antimicrobianos sin procedimiento de control del foco, siempre que sea posible seguimiento clínico muy cercano 1
Esquemas de Tratamiento Antimicrobiano
Selección de Régimen
La selección debe basarse en el origen de la infección (comunidad vs. nosocomial), severidad de la enfermedad, y seguridad de los agentes antimicrobianos en grupos de edad pediátrica específicos. 1
Regímenes Empíricos de Primera Línea para Infección Adquirida en Comunidad
Monoterapia:
- Ertapenem: 15 mg/kg cada 12 horas (3 meses-12 años, máximo 1 g/día); 1 g/día cada 24 horas (≥13 años) 1
- Meropenem: 60 mg/kg/día dividido cada 8 horas 1
- Imipenem-cilastatina: 60-100 mg/kg/día dividido cada 6 horas 1
- Piperacilina-tazobactam: 200-300 mg/kg/día del componente de piperacilina dividido cada 6-8 horas 1
- Ticarcilina-clavulanato: 200-300 mg/kg/día del componente de ticarcilina dividido cada 4-6 horas 1
Terapia combinada:
Cefalosporina de generación avanzada + metronidazol:
- Cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
- Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día cada 12-24 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
- Ceftazidima 150 mg/kg/día cada 8 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
- Cefepima 100 mg/kg/día cada 12 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
Régimen basado en aminoglucósido:
Régimen triple tradicional (ampicilina-gentamicina-metronidazol): Ha sido usado exitosamente por décadas en niños 1
Regímenes para Alergia Severa a β-lactámicos
Para niños con reacciones severas a antibióticos β-lactámicos:
- Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/día cada 12 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
- Régimen basado en aminoglucósido (ver arriba) 1
Enterocolitis Necrotizante en Neonatos
Régimen empírico de amplio espectro:
- Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6 horas + gentamicina 3-7.5 mg/kg/día cada 8-24 horas + metronidazol 30-40 mg/kg/día cada 8 horas 1
- Ampicilina + cefotaxima 150-200 mg/kg/día cada 6-8 horas + metronidazol 1
- Meropenem 60 mg/kg/día cada 8 horas 1
Modificaciones:
- Vancomicina 40 mg/kg/día cada 6-8 horas puede usarse en lugar de ampicilina para MRSA sospechado o infección enterocócica resistente a ampicilina 1
- Fluconazol o anfotericina B debe usarse si la tinción de Gram o cultivos de especímenes obtenidos en cirugía son consistentes con infección fúngica 1
Consideraciones Importantes
- No usar agentes de amplio espectro rutinariamente para todos los niños con fiebre y dolor abdominal con baja sospecha de apendicitis complicada u otra infección intraabdominal aguda 1
- Maximizar dosis de antibióticos β-lactámicos si pueden estar presentes abscesos intraabdominales no drenados 1
- Las dosis se basan en función renal y hepática normal; ajustar según sea necesario 1
- La dosis en mg/kg debe basarse en el peso corporal total 1
Duración del Tratamiento
- Continuar antibióticos hasta que los signos clínicos de infección se resuelvan 1
- En pacientes con control adecuado del foco, típicamente 4-7 días de terapia son suficientes 1
- Duración más prolongada puede ser necesaria si el control del foco es inadecuado o en pacientes inmunocomprometidos 1
Advertencias y Errores Comunes a Evitar
- No demorar la cirugía de emergencia en peritonitis difusa mientras se intenta lograr estabilización fisiológica completa; la reanimación debe continuar durante el procedimiento 1, 6
- No realizar relaparotomía programada obligatoria en ausencia de discontinuidad intestinal, pérdida fascial abdominal que impida cierre de pared abdominal, o hipertensión intraabdominal 1
- Evitar drenaje percutáneo inadecuado cuando la cirugía abierta es más apropiada para control del foco 1
- No subestimar la importancia de mantener niveles antimicrobianos adecuados durante procedimientos quirúrgicos 1
- Reconocer que B. fragilis muestra alta resistencia a clindamicina (52%), pero todos los aislamientos son susceptibles a metronidazol 3
- No ignorar la necesidad de cobertura antifúngica en neonatos con enterocolitis necrotizante si hay evidencia de infección fúngica 1