What is the appropriate management for a pediatric patient presenting with signs of peritoneal irritation?

Manejo de Datos de Irritación Peritoneal en Pediatría

Los niños con signos de irritación peritoneal requieren evaluación quirúrgica urgente y antibioticoterapia empírica de amplio espectro, ya que el retraso en el diagnóstico y tratamiento aumenta significativamente la mortalidad. 1

Evaluación Clínica Inicial

Signos y Síntomas Clave a Identificar

• Dolor abdominal con defensa y rebote ocurre en 74-95% de los casos de peritonitis pediátrica 1, 2
• Rigidez abdominal sugiere fuertemente peritonitis y requiere control quirúrgico del foco infeccioso 1, 2
• Taquicardia presente en 62.5% de los casos 1, 2
• Fiebre >38.5°C en 38% de los pacientes 1, 2
• Distensión abdominal puede presentarse aisladamente en 6.6% de casos 1, 2
• Signos de sepsis: hipotensión, acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental 2

Estudios de Laboratorio Esenciales

• Leucocitosis presente en 40% de casos, con desviación izquierda (bandas >20%) 1, 2
• Proteína C reactiva elevada (>75 sugiere peritonitis) 1
• Lactato sérico elevado indica hipoperfusión 2
• Procalcitonina útil en presentaciones tardías (>12 horas) 1

Estudios de Imagen

Algoritmo de Imagen por Estabilidad Hemodinámica

Paciente inestable o con peritonitis difusa:

• NO retrasar la intervención quirúrgica para obtener imágenes - proceder directamente a exploración quirúrgica 1, 3, 2

Paciente estable con signos localizados:

• Ultrasonografía como modalidad inicial preferida en pediatría por ausencia de radiación 4

  • Detecta líquido libre peritoneal 1, 4
  • Operador-dependiente y puede dar resultados equívocos 4

• Tomografía computarizada con contraste si la ultrasonografía es negativa/equívoca pero persiste sospecha clínica 1, 4

  • Detecta pequeñas cantidades de aire y líquido libre 1
  • Mayor sensibilidad y especificidad que ultrasonido o radiografía simple 2

• Radiografía simple de abdomen tiene valor predictivo positivo de 92% para perforación en procedimientos diagnósticos 1

Antibioticoterapia Empírica

Regímenes de Primera Línea para Infección Intraabdominal Complicada

Monoterapia (opciones equivalentes): 1, 4

• Carbapenémicos: imipenem o meropenem
• Piperacilina-tazobactam
• Ticarcilina-clavulanato

Terapia combinada: 1, 4

• Cefalosporina de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, o cefepime) + metronidazol
• Gentamicina + ampicilina + metronidazol (régimen tradicional de 3 drogas usado exitosamente por décadas) 1

Consideraciones Especiales

• Agregar vancomicina si se sospecha MRSA o enterococo resistente a ampicilina 1
• Agregar fluconazol o anfotericina B si la tinción de Gram o cultivos sugieren infección fúngica 1
• Iniciar antibióticos inmediatamente tras el diagnóstico, especialmente en shock séptico 4

Indicaciones de Intervención Quirúrgica

Exploración Quirúrgica Inmediata Obligatoria

• Peritonitis difusa con rigidez abdominal generalizada 1, 2
• Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia persistente, acidosis láctica) 3, 2
• Signos de perforación visceral con neumoperitoneo 1, 2
• Deterioro clínico a pesar de manejo médico 1, 2

Manejo No Operatorio Selectivo

Puede considerarse observación con antibióticos en: 5

• Invaginación intestinal de intestino delgado <2.3 cm sin irritación peritoneal (tiende a reducción espontánea)
• Peritonitis localizada sin signos de perforación libre en paciente estable 1

Caveat importante: La invaginación >4 cm, especialmente con historia de cirugía abdominal previa, es poco probable que se reduzca espontáneamente y requiere cirugía 5

Duración del Tratamiento Antibiótico

• Continuar antibióticos hasta resolución de signos clínicos de infección, típicamente 4-7 días en pacientes con control adecuado del foco 1, 4
• Si los signos de infección se resuelven, no se requiere terapia antibiótica adicional 1
• Duración más prolongada puede ser necesaria en pacientes con control inadecuado del foco o inmunocomprometidos 4

Terapia de Paso a Vía Oral

Cuando el paciente tolera vía oral y mejora clínicamente: 1

• Cefalosporina de segunda o tercera generación + metronidazol
• Amoxicilina-clavulanato
• Basar selección en cultivos intraoperatorios para usar el agente de espectro más estrecho, mejor tolerado y más seguro 1

Manejo Ambulatorio

Puede considerarse manejo ambulatorio cuando: 1

• No es probable que se requieran procedimientos de drenaje adicionales
• Persisten síntomas de inflamación intraabdominal en contexto de:
  • Fiebre en descenso
  • Dolor controlado
  • Capacidad de tolerar líquidos orales
  • Capacidad de deambular

Trampas Comunes a Evitar

• Nunca retrasar la consulta quirúrgica para obtener imágenes en pacientes inestables - cada 10 minutos de retraso a laparotomía aumenta la mortalidad 1.5 veces 3
• No descartar neumoperitoneo solo con ultrasonido - no es definitivo para excluir perforación 1
• En pacientes diabéticos o inmunosuprimidos, la peritonitis puede presentarse con descompensación general sin signos peritoneales clásicos 3
• No asumir que la carga bacteriana o de endotoxinas en cavidad peritoneal se correlaciona con curso clínico - la compartamentalización del foco previene reacciones sistémicas adicionales 6
• Pacientes con signos persistentes de irritación peritoneal, falla en retorno de función intestinal, o fiebre/leucocitosis continua tienen alto riesgo de infección intraabdominal que requiere intervención adicional 1