How to diagnose and manage post-dural puncture headache (PDPH) in a patient with headache symptoms after a lumbar puncture (LP) or spinal anesthesia?

Diagnóstico de Cefalea Post-Punción Dural

El diagnóstico de cefalea post-punción dural (CPPD) se establece clínicamente mediante la identificación de cefalea postural que empeora en posición vertical y mejora al acostarse, desarrollándose típicamente dentro de los 5 días posteriores a un procedimiento neuraxial. 1, 2

Características Diagnósticas Esenciales

Presentación Clínica Patognomónica

• La característica sine qua non es el componente postural: la cefalea empeora al estar de pie y mejora dramáticamente en posición supina, típicamente resolviéndose dentro de 20 segundos al acostarse 2, 3
• El inicio ocurre generalmente dentro de 3-5 días después del procedimiento de punción lumbar o anestesia espinal 2, 4
• La cefalea presenta un fenotipo de baja presión causado por fuga sostenida de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del desgarro dural 2, 4

Síntomas Asociados Característicos

• Rigidez de cuello es un síntoma típico que acompaña la CPPD 2
• Dolor en las áreas vertebrales cervical, torácica o lumbar 2
• Náuseas y síntomas ópticos, vestibulares u óticos pueden estar presentes 5
• La cefalea es típicamente occipital o frontal 6

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Confirmar Historia de Punción Dural

• Identificar procedimiento neuraxial reciente (punción lumbar, anestesia espinal, o punción dural accidental durante técnica epidural) 1, 2
• Verificar el tiempo transcurrido desde el procedimiento (típicamente <5 días) 2, 4

Paso 2: Evaluar Características Posturales

• Criterio obligatorio: La cefalea debe empeorar significativamente al ponerse de pie y mejorar al acostarse 2, 3
• Si no hay componente postural, considerar diagnósticos alternativos 3

Paso 3: Identificar Factores de Riesgo Presentes

• Edad <50 años (especialmente 20-40 años): mayor riesgo 4, 6
• Sexo femenino: mayor riesgo 4
• Historia previa de cefaleas: puede aumentar el riesgo 4
• Factores del procedimiento:
  • Agujas de bisel cortante versus atraumáticas 2, 4
  • Calibre de aguja ≥22 gauge 2, 4
  • Múltiples intentos de punción (el riesgo se duplica con 2-4 intentos y aumenta cinco veces con ≥5 intentos) 4

Paso 4: Excluir Diagnósticos Alternativos Peligrosos

Señales de alarma que requieren evaluación inmediata:

• Cambio súbito en el patrón de la cefalea: considerar hematoma subdural (complicación rara pero grave de la hipotensión persistente) 2, 7
• Nuevos signos neurológicos: requiere neuroimagen urgente 7
• Cefalea que no mejora con el decúbito: cuestionar el diagnóstico de CPPD 3
• Otras complicaciones raras (<1 en 10,000): hemorragia cerebral o espinal, hematoma epidural espinal, trombosis venosa cerebral 2

Conceptos Erróneos Comunes a Evitar

Lo que NO influye en el diagnóstico:

• El volumen de LCR extraído NO está relacionado con la incidencia de CPPD 4, 7
• La cefalea no es causada por la cantidad de líquido removido, sino por el desgarro dural que permite fuga continua 2, 4

Trampa Clínica Importante:

• No confundir CPPD con cefalea primaria: La CPPD es un problema estructural (fuga de LCR), no un trastorno de cefalea primaria, y requiere manejo diferente 7
• Más del 85% de las cefaleas post-punción lumbar se resuelven sin tratamiento específico 2

Consideraciones para Casos Persistentes

• Si la cefalea persiste más de 7-10 días a pesar del manejo conservador, considerar parche hemático epidural como tratamiento definitivo 2
• Casos crónicos (>14 días): aunque raros, pueden causar discapacidad significativa y requieren evaluación especializada 8
• En casos excepcionales de CPPD refractaria que persiste por años, puede requerirse reparación quirúrgica del desgarro dural 9