Regimen Kemoterapi untuk Pasien dengan Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
Rekomendasi Utama Berdasarkan Status Penyakit dan Kondisi Pasien
Untuk pasien CLL yang fit secara fisik dengan penyakit aktif/lanjut, kombinasi fludarabine, cyclophosphamide, dan rituximab (FCR) merupakan terapi lini pertama standar karena menghasilkan tingkat remisi komplit yang lebih tinggi dan survival bebas-progres yang lebih panjang dibandingkan monoterapi. 1
Kriteria Memerlukan Terapi
Terapi hanya diberikan pada pasien dengan penyakit aktif yang memenuhi kriteria berikut 1, 2:
- Gejala B yang signifikan (demam, keringat malam, penurunan berat badan) 1, 2
- Sitopenia yang tidak disebabkan fenomena autoimun 1, 2
- Limfadenopati, splenomegali, atau hepatomegali yang simptomatik atau menyebabkan komplikasi 1, 2
- **Waktu penggandaan limfosit <6 bulan** (pada pasien dengan >30.000 limfosit/µl) 1, 2
- Anemia atau trombositopenia autoimun yang tidak responsif terhadap kortikosteroid 1, 2
Penyakit Stadium Awal Tanpa Gejala
Strategi "watch and wait" adalah standar untuk pasien Binet stadium A dan B tanpa penyakit aktif. 1, 2 Pemeriksaan darah dan evaluasi klinis dilakukan setiap 3 bulan. 1
Algoritma Pemilihan Terapi Lini Pertama
1. Pasien Fit Secara Fisik (Aktif, Tanpa Komorbiditas Mayor, Fungsi Ginjal Normal)
Regimen FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab) adalah terapi standar karena menginduksi tingkat remisi komplit lebih tinggi dan progression-free survival lebih panjang dibandingkan klorambutsil atau monoterapi purine analog. 1
- Alternatif: Kombinasi berbasis cladribine atau pentostatin dengan cyclophosphamide dan rituximab menunjukkan aktivitas serupa 1
- Bendamustine dengan rituximab (BR) juga merupakan pilihan untuk pasien fit 1, 3
Catatan Penting: Pada era terkini, terapi targeted seperti venetoclax plus obinutuzumab atau BTK inhibitor (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib) menjadi pilihan utama, terutama untuk pasien dengan IGHV unmutated. 2, 4 Namun, FCR tetap standar untuk pasien fit <65 tahun dengan IGHV mutated karena potensi kuratif. 5
2. Pasien dengan Komorbiditas Signifikan atau Usia Lanjut (>65 Tahun)
Klorambutsil adalah terapi standar karena kurang mielotoksik dan imunosupresif dibandingkan purine analog. 1
Alternatif untuk pasien dengan komorbiditas: 1
- Terapi berbasis purine analog dengan dosis dikurangi (FC atau PCR dengan dosis reduksi) 1
- Bendamustine dengan atau tanpa rituximab 1, 3
3. Pasien dengan Del(17p) atau Mutasi TP53 (Risiko Sangat Tinggi)
Pasien dengan del(17p) atau mutasi TP53 sering tidak responsif terhadap kemoterapi konvensional dengan fludarabine atau FC. 1, 6
- Alemtuzumab sebagai monoterapi atau kombinasi, diikuti dengan transplantasi stem sel alogenik pada pasien yang eligible 1
- BTK inhibitor (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib) adalah pilihan utama di era modern 2, 4
- Pada pasien fit dan muda, pertimbangkan regimen efektif awal diikuti transplantasi stem sel alogenik dalam uji klinis 1
Terapi Lini Kedua untuk Relaps atau Penyakit Refrakter
Relaps Lambat (>12-24 Bulan Setelah Monoterapi atau >24-36 Bulan Setelah Kemoimunoterapi)
Terapi lini pertama dapat diulang. 1, 2
Relaps Dini atau Penyakit Refrakter
Regimen terapi harus diganti ke salah satu pilihan berikut: 1
- Alemtuzumab diikuti transplantasi stem sel alogenik pada pasien fit 1
- FCR untuk pasien yang relaps atau refrakter setelah terapi lini pertama dengan agen alkilasi 1
- Regimen berbasis bendamustine atau alemtuzumab pada pasien tidak fit tanpa del(17p) 1
- Regimen berbasis alemtuzumab pada pasien dengan del(17p) 1
- High-dose ofatumumab atau rituximab dengan steroid dosis tinggi dapat dicoba pada relaps berikutnya 1
Pada penyakit bulky, alemtuzumab dapat dikombinasikan dengan fludarabine atau steroid untuk meningkatkan efikasi. 1
Pertimbangan Penting dan Perangkap Klinis
Pemeriksaan FISH Wajib Sebelum Terapi
Deteksi del(17p) dengan FISH memiliki konsekuensi terapeutik dan harus dilakukan sebelum memulai terapi. 1, 2, 7 Pasien dengan del(17p) memiliki respons buruk terhadap kemoterapi konvensional dan memerlukan strategi alternatif. 1, 6
Transplantasi Stem Sel Alogenik
Transplantasi stem sel alogenik adalah satu-satunya terapi kuratif dan diindikasikan pada penyakit risiko tinggi [del(17p), del(11q)] dan/atau penyakit refrakter. 1, 8 Transplantasi autologous tidak memberikan hasil lebih baik dibandingkan kemoimunoterapi. 1
Monitoring Hepatitis B
Sebelum terapi rituximab atau obinutuzumab, pemeriksaan HBV wajib dilakukan karena risiko reaktivasi yang dapat menyebabkan gagal hati dan kematian. 9, 10 Pasien dengan hepatitis B aktif tidak boleh menerima terapi ini. 10
Premedikasi untuk Reaksi Infus
Premedikasi dengan kortikosteroid, antihistamin, dan antipiretik wajib diberikan sebelum infus rituximab atau obinutuzumab untuk mengurangi risiko reaksi infus yang dapat fatal. 9, 10 Pertimbangkan menahan obat antihipertensi 12 jam sebelum dan selama infus. 9
Perbedaan Guideline Lama vs Modern
Guideline lama (2005-2011) menekankan FCR sebagai standar emas untuk pasien fit. 1 Namun, guideline terkini (2025) merekomendasikan venetoclax plus obinutuzumab atau BTK inhibitor sebagai pilihan utama karena efikasi superior dengan toksisitas lebih rendah, terutama pada pasien dengan IGHV unmutated. 2, 4 FCR tetap relevan untuk pasien fit muda dengan IGHV mutated karena potensi kuratif jangka panjang. 5, 4