Why is blue light cystoscopy not yet a routine procedure for diagnosing bladder cancer?

Mengapa Blue Light Cystoscopy Belum Menjadi Prosedur Rutin

Blue light cystoscopy (BLC) belum menjadi prosedur rutin karena meskipun terbukti meningkatkan deteksi tumor dan mengurangi rekurensi, teknologi ini memiliki keterbatasan signifikan termasuk tingkat false positive yang tinggi, memerlukan keahlian dan peralatan khusus, biaya tinggi, dan yang paling penting—belum terbukti secara konsisten mengurangi progresi penyakit ke stadium invasif otot, yang merupakan outcome mortalitas dan morbiditas yang paling kritis. 1

Keterbatasan Klinis yang Menghambat Adopsi Rutin

Tidak Ada Manfaat Progresi yang Konsisten

• NCCN 2020 menyatakan bahwa meskipun BLC menunjukkan peningkatan deteksi dan pengurangan rekurensi, "nilai teknik ini dalam mengurangi progresi penyakit tetap kurang mapan" 1
• Meta-analisis dari 12 RCT dengan 2,258 pasien menunjukkan tidak ada pengurangan signifikan dalam tingkat progresi ke kanker kandung kemih invasif otot (OR 0.85; P=0.39) 1
• Meskipun analisis terbaru menunjukkan tren penurunan progresi (12.2% vs 17.6%, P=0.085), hasil ini tidak mencapai signifikansi statistik 1

Tingkat False Positive yang Tinggi

• BLC memiliki tingkat false positive 30%, dibandingkan 25% untuk white light cystoscopy (WLC) 2
• False positive meningkat pada pasien yang baru menjalani TURBT, instilasi BCG, atau memiliki inflamasi 1
• Tingkat false positive yang tinggi ini meningkatkan risiko biopsi yang tidak perlu dan beban emosional pada pasien 1

Hambatan Praktis dan Infrastruktur

Kebutuhan Keahlian dan Peralatan Khusus

• BLC memerlukan "keahlian dan peralatan yang sesuai untuk menggunakan teknologi baru ini" 1
• Hambatan utama adalah adopsi oleh urolog yang harus menekan rumah sakit untuk membeli peralatan modal dan mencari pelatihan untuk menjadi mahir 3
• Biaya pembelian peralatan modal dapat mempengaruhi penggunaan, terutama jika diadopsi untuk klinik rawat jalan 3

Aplikabilitas Terbatas

• NCCN menyatakan bahwa BLC "memiliki aplikabilitas yang lebih terbatas dalam pemantauan penyakit" 1
• AUA 2012 merekomendasikan bahwa blue light cystoscopy TIDAK boleh digunakan dalam evaluasi pasien dengan mikrohematuria asimtomatik (Rekomendasi, Evidence Strength: Grade C) 1
• Hexyl aminolevulinate hanya disetujui FDA untuk evaluasi pasien dengan kecurigaan kanker kandung kemih papiler, bukan untuk skrining rutin 1

Manfaat yang Terbukti Namun Tidak Cukup untuk Penggunaan Rutin

Peningkatan Deteksi

• BLC mendeteksi 40.8% lebih banyak lesi CIS dibandingkan WLC (P<0.001; OR 12.372) 1, 4
• Sensitivitas BLC mencapai 91% dibandingkan 76% untuk WLC, dengan kombinasi keduanya mencapai 98.5% 2
• Dalam penyakit multifokal, BLC mendeteksi 206 lesi tambahan pada 133 pasien (25%) yang negatif pada WLC 2

Pengurangan Rekurensi

• Meta-analisis menunjukkan tingkat rekurensi lebih rendah (OR 0.5; P<0.00001) dengan waktu rekurensi pertama tertunda 7.39 minggu 1
• Recurrence-free survival membaik pada 1 tahun (HR 0.69; P<0.00001) dan 2 tahun (HR 0.65; P=0.0004) 1

Posisi White Light Cystoscopy sebagai Standar

NCCN 2020 dengan tegas menyatakan: "WLC tetap menjadi tulang punggung staging kanker kandung kemih" meskipun teknik enhanced imaging tersedia 1

Alasan WLC Tetap Standar

• WLC memiliki sensitivitas tinggi untuk mendeteksi lesi papiler 1
• Data untuk BLC dan narrow band imaging "masih terbatas" 1
• Kedua metode enhanced imaging "melaporkan peningkatan staging ketika digunakan bersama dengan WLC dan dengan keahlian" 1

Peringatan Penting dalam Praktik Klinis

• Jangan gunakan BLC untuk evaluasi mikrohematuria asimtomatik—risiko dan beban melebihi manfaat karena tidak ada studi pada populasi ini 1
• BLC paling bermanfaat untuk mendeteksi tumor yang sulit divisualisasi (misalnya tumor CIS) yang mungkin terlewat oleh WLC 1
• Penggunaan berulang hexyl aminolevulinate untuk BLC aman (hanya 0.2% reaksi hipersensitivitas dermatologis ringan) 2
• BLC dapat mengubah kategori risiko AUA pada 6% pasien dan mengubah manajemen yang direkomendasikan pada 14% kasus 2

Kesimpulan Praktis

BLC tetap sebagai alat diagnostik tambahan yang berharga dalam konteks tertentu (terutama untuk deteksi CIS dan penyakit multifokal), bukan pengganti WLC untuk penggunaan rutin. Ketiadaan manfaat progresi yang konsisten—outcome yang paling penting untuk mortalitas dan morbiditas—dikombinasikan dengan hambatan praktis, biaya, dan tingkat false positive yang tinggi, menjelaskan mengapa BLC belum menjadi standar perawatan rutin meskipun telah disetujui FDA sejak beberapa tahun lalu 1, 2, 3.