Diferenciação entre Gangrena de Fournier e Celulite Escrotal
A diferenciação crítica baseia-se na presença de sinais de toxicidade sistêmica, necrose tecidual, crepitação, e dor desproporcional ao exame físico - quando presentes, indicam Gangrena de Fournier e exigem intervenção cirúrgica emergencial. 1
Características Clínicas Distintivas
Gangrena de Fournier
- Dor desproporcional ao exame físico - característica cardinal que diferencia de celulite simples 2
- Toxicidade sistêmica severa com febre, taquicardia, hipotensão e sinais de sepse 2, 3
- Progressão rápida (horas a dias) com deterioração clínica acelerada 1
- Crepitação subcutânea ao exame físico (presente em aproximadamente 50% dos casos) 1
- Necrose cutânea com manchas gangrenosas, bolhas hemorrágicas ou pele enegrecida 2
- Secreção purulenta fétida característica 2
- Edema que se estende além do escroto para períneo, pênis, parede abdominal ou coxas 2, 4
Celulite Escrotal
- Dor proporcional aos achados de exame físico
- Toxicidade sistêmica ausente ou leve
- Progressão lenta (dias a semanas)
- Ausência de crepitação
- Eritema e edema sem necrose franca
- Sem secreção fétida
- Edema localizado ao escroto
Avaliação Laboratorial Inicial
Solicite imediatamente em todo paciente com suspeita de Gangrena de Fournier 1:
- Hemograma completo
- Sódio, potássio, glicose, creatinina, magnésio séricos
- Ureia
- Marcadores inflamatórios (proteína C-reativa, procalcitonina)
- Avaliação de coagulação e lactato
O escore LRINEC pode auxiliar no diagnóstico precoce de infecção necrotizante 1
Achados Laboratoriais Sugestivos de Fournier
- Leucocitose marcada ou leucopenia
- Acidose metabólica
- Lactato elevado (indica hipoperfusão tecidual)
- Hiperglicemia (mesmo sem diabetes conhecido)
- Insuficiência renal aguda
- Coagulopatia
Investigação por Imagem
Ultrassonografia à Beira do Leito
A ultrassonografia é a modalidade inicial preferida quando disponível, especialmente em pacientes instáveis 5:
- Detecta gás subcutâneo (especificidade de 94% para infecção necrotizante) 1, 5
- Demonstra espessamento da pele escrotal, inflamação de tecidos moles, coleções/abscessos 1, 5
- Identifica líquido paratesticular antes da crepitação clínica 1, 5
- Pode ser realizada imediatamente à beira do leito sem radiação ou contraste 5
Tomografia Computadorizada
Em pacientes hemodinamicamente estáveis com achados clínicos equívocos, considere TC com contraste 1:
- Sensibilidade de 90% e especificidade de 93,3% para infecções necrotizantes 1, 5
- Superior para avaliar extensão da doença e envolvimento de planos fasciais 5
- Pode identificar fonte subjacente da infecção 1
Armadilhas Críticas e Advertências
NUNCA atrase a intervenção cirúrgica para obter imagens quando há alta suspeita clínica de Gangrena de Fournier 1, 5:
- Recomendação forte (1B): imagem não deve atrasar cirurgia 1, 5
- Em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente após ressuscitação adequada, vá direto para cirurgia sem imagem 1, 5
- O tempo até a cirurgia é o determinante mais crítico do desfecho em uma doença com mortalidade de 20-50% 5, 2, 6
Apresentação insidiosa ocorre em até 40% dos casos, causando atraso diagnóstico 2:
- Mantenha alto índice de suspeição, especialmente em pacientes obesos onde o exame é limitado 2
- Pacientes diabéticos, imunossuprimidos ou obesos têm risco particularmente elevado 2, 4
O diagnóstico é principalmente clínico - não confie apenas em exames complementares 1:
- A ausência de gás na imagem não exclui Gangrena de Fournier (presente em apenas ~50% dos casos) 1
- Achados cutâneos são "apenas a ponta do iceberg" - a infecção se espalha agressivamente ao longo dos planos fasciais 7
Algoritmo de Decisão
Paciente com dor/edema escrotal + toxicidade sistêmica + qualquer sinal de necrose/crepitação → Suspeita alta de Fournier → Cirurgia emergencial imediata sem aguardar imagem 1, 5
Paciente estável com achados equívocos → Ultrassonografia à beira do leito ou TC com contraste 1, 5
Paciente instável hemodinamicamente → Ressuscitação + cirurgia emergencial sem imagem 1, 5
A intervenção cirúrgica deve ser realizada o mais rápido possível na presença de alta suspeição de Gangrena de Fournier, pois o desbridamento precoce e agressivo melhora a sobrevida 1, 7, 8