Patrón de Laboratorio Colestásico
Un patrón de laboratorio colestásico se define por una elevación predominante de la fosfatasa alcalina (FA) sobre las transaminasas, con un valor R ≤2, donde R = (ALT/LSN)/(FA/LSN), indicando obstrucción o disfunción del flujo biliar. 1
Definición Bioquímica Precisa
El patrón colestásico se caracteriza por los siguientes criterios matemáticos y bioquímicos:
- Cálculo del valor R: Se divide la ALT expresada como múltiplos del límite superior normal (LSN) entre la FA expresada como múltiplos del LSN 1
- Umbral diagnóstico: R ≤2 define colestasis, mientras que R ≥5 indica patrón hepatocelular y R >2 pero <5 indica patrón mixto 1, 2
- Elevación de FA: Típicamente FA ≥2× LSN, especialmente si hay elevación concomitante de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) en ausencia de enfermedad ósea 1
- Transaminasas proporcionalmente menores: ALT/AST están menos elevadas que la FA, resultando en el valor R ≤2 1
Confirmación del Origen Hepático
Es crucial confirmar que la elevación de FA proviene del hígado o tracto biliar antes de interpretar el patrón como colestásico, ya que la FA puede originarse de hueso, intestino o placenta 3:
- Medir GGT simultáneamente: Si la GGT está elevada junto con la FA, confirma origen hepatobiliar 4, 1
- Si GGT es normal: Realizar fraccionamiento de isoenzimas de FA para descartar origen óseo, especialmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis 4, 1
- GGT aumenta más temprano: Los niveles de GGT se elevan antes y persisten más tiempo que la FA en trastornos colestásicos 4
Características Bioquímicas Adicionales
El patrón colestásico típicamente presenta:
- Bilirrubina: Puede estar normal inicialmente o elevada en casos más avanzados, con predominio de bilirrubina directa (conjugada) 4, 5
- Transaminasas: Usualmente <3× LSN en colestasis pura, aunque pueden estar más elevadas en patrones mixtos 4
- Tiempo de protrombina/INR: Puede prolongarse por malabsorción de vitamina K en colestasis crónica 4
Causas Principales del Patrón Colestásico
Las elevaciones de FA con AST/ALT normales o mínimamente elevadas sugieren 3, 1:
Obstrucción Biliar Mecánica
- Coledocolitiasis (cálculos en conducto biliar común) 3
- Estenosis biliares 3
- Tumores que obstruyen el tracto biliar 3
Enfermedades Colestásicas Primarias
- Colangitis biliar primaria (CBP): FA típicamente 2-10× LSN con anticuerpos antimitocondriales positivos 3
- Colangitis esclerosante primaria (CEP): FA ≥1.5× LSN, fuertemente asociada con enfermedad inflamatoria intestinal 3
Otras Causas
- Colestasis inducida por fármacos 3, 1
- Enfermedades infiltrativas hepáticas (amiloidosis, metástasis) 3
- Infecciones 5
Consideraciones Especiales en Monitoreo
En pacientes con enfermedad hepática colestásica crónica que participan en ensayos clínicos o reciben fármacos investigacionales 4, 1:
- Usar valores basales en lugar de LSN: FA >2× basal debe iniciar monitoreo aumentado 4, 1
- Criterios de interrupción: FA >3× basal, o FA >2× basal con bilirrubina >2× LSN, debe provocar interrupción del fármaco 4
- Repetir pruebas en 7-10 días: Si se sospecha lesión hepática colestásica inducida por fármacos, en comparación con 2-5 días para lesión hepatocelular 4, 1
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir origen hepático sin confirmar: Siempre medir GGT o fraccionar isoenzimas de FA antes de atribuir la elevación a enfermedad hepatobiliar 4, 3
- Considerar edad y sexo: En mujeres posmenopáusicas, la FA elevada puede ser de origen óseo por osteoporosis 4
- En niños: Los niveles de FA son fisiológicamente 2-3× los valores adultos debido al crecimiento óseo 3
- Mejoría más lenta: La lesión colestásica típicamente mejora más lentamente que la lesión hepatocelular, con pruebas que regresan a basal en aproximadamente 6 meses después de remover el agente causante 4