Indicações de Posição Prona em Pacientes Intubados
Recomendamos fortemente a posição prona para pacientes adultos intubados com SDRA grave (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) por mais de 12 horas por dia, iniciando precocemente dentro de 48 horas do início da ventilação mecânica. 1, 2
Critérios Específicos para Iniciar Prona
Indicação Primária
- PaO₂/FiO₂ <150 mmHg com FiO₂ ≥0,6 e PEEP ≥5 cmH₂O 1, 3
- Ventilação com volume corrente próximo a 6 mL/kg de peso corporal predito 1, 3
- Aplicar precocemente, dentro de 48 horas após o início da ventilação mecânica 1, 2, 4
Duração Obrigatória
- Mínimo de 12 horas por dia, preferencialmente 16-20 horas 1, 2
- A evidência de redução de mortalidade existe apenas com durações ≥12 horas 1, 5
- Sessões mais curtas (7-8 horas) não demonstraram benefício de mortalidade 2, 5
Benefício de Mortalidade
A posição prona reduz mortalidade em 28 dias de 32,8% para 16,0% (RR 0,39; IC 95% 0,25-0,63) em SDRA grave 3. A mortalidade em 90 dias também diminui significativamente (23,6% vs 41,0%, p<0,001) 3. Este benefício é mais pronunciado quando aplicado por ≥12 horas diárias (RR 0,74; IC 95% 0,56-0,99) 1, 5.
Contraindicações Absolutas
Não realizar prona se houver: 1, 6
- Abdome aberto
- Instabilidade espinal
- Pressão intracraniana (PIC) elevada sem monitorização contínua
- Arritmias cardíacas com repercussão hemodinâmica
- Choque não estabilizado
Considerações Especiais e Contraindicações Relativas
Pacientes com Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
- Exige monitorização contínua de PIC com capacidade de drenagem de LCR 6
- PIC basal deve estar estável, não elevada ou necessitando terapia crescente 6
- Esperar aumento de PIC de aproximadamente 5 mmHg (de 9-12 para 14-15 mmHg) 6
- Manter cabeça centralizada, evitando rotação lateral 1, 6
- Sedação adequada para prevenir picos de PIC durante o posicionamento 6
Pacientes Pós-Cirurgia Abdominal ou Obesidade
- Avaliar individualmente benefícios (melhora da oxigenação) versus riscos (aumento da pressão intra-abdominal de 12±4 para 14±5 mmHg) 1, 2
- Pressão intra-abdominal aumentada pode causar complicações cirúrgicas, insuficiência renal aguda ou hepatite hipóxica 1
Pacientes com Pressão Intracraniana Elevada
- Monitorização contínua ou próxima durante prona 1
- Cabeça posicionada centralizada, evitando rotação lateral 1, 6
Preparação Antes de Pronar
Estabilização Hemodinâmica
- Otimizar status volêmico antes do posicionamento 1, 2
- Uso de catecolaminas não é contraindicação para prona 1
- Pressão arterial média pode diminuir, especialmente com PEEP aumentada 2
Ventilação Mecânica Protetora
- Volume corrente: 4-8 mL/kg de peso corporal predito 1, 2
- Pressão de platô ≤30 cmH₂O 7
- Driving pressure ≤15 cmH₂O 7
- PEEP e prona têm efeito aditivo na oxigenação 1, 2
Critérios para Interromper Prona
Melhora Sustentada
Descontinuar prona se houver melhora persistente da oxigenação em supino: 1
- PaO₂/FiO₂ ≥150 mmHg 4 horas após retornar à posição supina
- Com PEEP ≤10 cmH₂O e FiO₂ ≤0,6
Falha Terapêutica
- Descontinuar após pelo menos duas tentativas sem sucesso (sem melhora da oxigenação) 1
- Não abandonar após apenas uma tentativa 6
Complicações e Manejo
Complicações Esperadas
- Obstrução do tubo endotraqueal: RR 1,76 (IC 95% 1,24-2,50) 1, 2
- Úlceras de pressão: RR 1,22 (IC 95% 1,06-1,41) 1, 2
- Não há diferença significativa em barotrauma 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não pronar sem monitorização de PIC em pacientes com lesão cerebral 6
- Sedação inadequada durante posicionamento causa picos de PIC 6
- Rotação lateral da cabeça prejudica drenagem venosa e piora PIC 6
- Negligenciar otimização volêmica antes do posicionamento 2
Técnica de Posicionamento
- Posicionamento completo (180°) é superior ao incompleto, com efeito mais forte na oxigenação 1
- Elevação do tronco ≥40° em pacientes intubados quando em supino, considerando efeitos hemodinâmicos 1
- Modificação regular do posicionamento para evitar posição supina plana prolongada 1
- Não usar terapia de rotação lateral contínua 1