What are the necessary precautions and management strategies for complications in patients undergoing spinal anesthesia?

Cuidados e Complicações da Raquianestesia

Técnica Asséptica Rigorosa

A técnica asséptica deve sempre ser utilizada durante a preparação do equipamento e a colocação de agulhas e cateteres neuraxiais, incluindo remoção de joias, lavagem das mãos, uso de gorros, máscaras (cobrindo boca e nariz), luvas estéreis, preparação da pele com clorexidina (preferencialmente com álcool) com tempo adequado de secagem, campos estéreis no paciente e curativos oclusivos estéreis no local de inserção do cateter. 1

• A punção lombar deve ser evitada em pacientes com abscesso epidural conhecido 1
• Utilize pacotes individuais de antissépticos para preparação da pele 1
• Limite a desconexão e reconexão dos sistemas de administração neuraxial para minimizar o risco de complicações infecciosas 1
• Considere remover cateteres acidentalmente desconectados sem testemunhas 1
• Os cateteres não devem permanecer in situ por mais tempo do que clinicamente necessário 1

Monitorização de Complicações Infecciosas

A avaliação periódica dos pacientes para sinais e sintomas (febre, cefaleia, dor nas costas, eritema e sensibilidade no local de inserção) é essencial para identificação precoce de complicações infecciosas, devendo ser realizada pelo menos uma vez por dia. 1

• Se houver suspeita de infecção, o cateter in situ deve ser imediatamente removido 1
• Exames de sangue (contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa) devem ser solicitados se houver suspeita de infecção 1
• Se houver suspeita de abscesso ou déficit neurológico, estudos de imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada ou mielografia) devem ser realizados 1
• A terapia antibiótica apropriada deve sempre ser administrada ao primeiro sinal ou sintoma de infecção grave 1
• Um especialista ou médico com experiência no diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas deve ser consultado ao primeiro sinal de infecção grave 1

Prevenção e Manejo da Hipotensão

A hipotensão é a complicação mais frequente da raquianestesia, sendo uma consequência fisiológica do bloqueio simpático. 2, 3

Fatores de Risco para Hipotensão

A hipotensão se desenvolve em aproximadamente 33% dos pacientes submetidos à raquianestesia 3. Os fatores que conferem maior risco incluem:

• Altura do bloqueio ≥T5 (razão de chances 3,8) 3
• Idade ≥40 anos (razão de chances 2,5) 3
• Pressão arterial sistólica basal <120 mmHg (razão de chances 2,4) 3
• Punção espinhal em ou acima do espaço L2-L3 (razão de chances 1,8) 3
• Frequência cardíaca basal mais alta pode ser preditiva de hipotensão pós-raquianestesia em pacientes obstétricas, possivelmente refletindo maior tono simpático 4

Estratégias de Prevenção

• A pré-carga com fluidos intravenosos é considerada um método seguro e eficaz para prevenir hipotensão após raquianestesia 5
• Para cesariana, pode-se utilizar 10 ml/kg de tetrastarch HES 130/0,4,10 ml/kg de gelatina succinilada ou 20 ml/kg de Ringer lactato 5
• O HES demonstrou menor necessidade de vasopressor intraoperatório, embora o Ringer lactato seja eficaz, fisiológico e amplamente disponível 5

Tratamento da Hipotensão

Vasopressores como fenilefrina ou efedrina devem ser utilizados para tratar hipotensão quando a pressão arterial sistólica cai abaixo de 90 mmHg. 6, 5

• Efedrina: dose de 5-10 mg IV conforme necessário, não excedendo 50 mg 6
• A efedrina deve ser diluída antes da administração como dose em bolus intravenoso 6
• Cuidado especial: hipertensão pós-parto grave foi descrita em pacientes que receberam vasopressor (efedrina, fenilefrina) e ocitócico (metilergonovina, ergonovina), com alguns casos resultando em acidente vascular cerebral 6
• Monitore cuidadosamente a pressão arterial de pacientes que receberam tanto efedrina quanto ocitócico 6

Prevenção de Bradicardia

A bradicardia (frequência cardíaca <50 bpm) ocorre em aproximadamente 13% dos pacientes 3. Os fatores de risco incluem:

• Frequência cardíaca basal <60 bpm (razão de chances 4,9) 3
• Terapia atual com betabloqueadores (razão de chances 2,9) 3
• Altura do bloqueio ≥T5 (razão de chances 1,7) 3

Manejo de Náuseas e Vômitos

Náuseas ocorrem em aproximadamente 18% e vômitos em 7% dos pacientes 3. Os fatores de risco incluem:

• Adição de fenilefrina ou epinefrina ao anestésico local (razão de chances 3,0-6,3) 3
• Altura do bloqueio ≥T5 (razão de chances 3,9) 3
• Desenvolvimento de hipotensão durante a raquianestesia (razão de chances 1,7) 3
• Evite o uso de procaína no espaço subaracnóideo, pois aumenta o risco (razão de chances 2,6-4) 3

Verificação da Função Neurológica

Vários relatos de casos indicam que a presença de déficits neurológicos (perda motora e sensorial, paraplegia) pode indicar a presença de complicação infecciosa. 1

• Verifique periodicamente a função neurológica dos pacientes 1
• Se houver déficit neurológico ou suspeita de abscesso, realize estudos de imagem imediatamente 1
• Colabore com cirurgião para determinar se intervenção cirúrgica ou drenagem percutânea é necessária 1

Cefaleia Pós-Punção Dural

Abordagens farmacológicas devem ser propostas antes de realizar um tampão sanguíneo epidural. 1

• Não há dados disponíveis para orientar o manejo da cefaleia pós-punção dural em pacientes com COVID-19, mas os princípios gerais se aplicam 1
• Se a cefaleia for grave e debilitante, um tampão sanguíneo epidural deve ser proposto, equilibrando o risco de complicações neurológicas associadas à cefaleia não tratada 1

Estratégias para Reduzir Complicações

A incidência de efeitos colaterais durante a raquianestesia pode ser reduzida minimizando a altura do bloqueio, usando soluções simples de anestésicos locais, realizando a punção espinhal em ou abaixo do espaço L3-L4 e evitando o uso de procaína no espaço subaracnóideo. 3

Armadilhas Comuns

• A administração repetida de efedrina pode resultar em taquifilaxia; esteja preparado com vasopressor alternativo 6
• Quando usada profilaticamente para prevenir hipotensão, a efedrina está associada a maior incidência de hipertensão comparada ao uso terapêutico 6
• A efedrina pode diminuir a eficácia do bloqueio epidural ao acelerar a regressão da analgesia sensorial 6
• Evite sedação excessiva, pois pode mascarar sinais neurológicos importantes 7
• Verifique sempre contraindicações padrão como coagulopatia ou anticoagulação 7