Would it be appropriate to switch a patient with stage 1 hypertension, currently on nifedipine (a dihydropyridine calcium channel blocker), telmisartan, and metoprolol, to amlodipine (a dihydropyridine calcium channel blocker)?

¿Sería adecuado cambiar de nifedipino a amlodipino?

Sí, el cambio de nifedipino a amlodipino es apropiado y generalmente recomendado en pacientes con hipertensión estadio 1, especialmente considerando que el paciente ya está tomando metoprolol, lo cual mitiga el riesgo de usar dihidropiridinas. 1

Justificación del cambio

El amlodipino ofrece ventajas significativas sobre el nifedipino en el manejo de la hipertensión:

• Amlodipino proporciona control de presión arterial durante 24 horas con una sola dosis diaria, eliminando el efecto pico-valle que se observa con nifedipino de liberación prolongada 2
• El amlodipino es mejor tolerado que el nifedipino, con menor incidencia de efectos adversos 3
• La American Heart Association advierte específicamente contra el uso de nifedipino de liberación inmediata sin betabloqueadores concomitantes debido al riesgo de eventos cardiovasculares adversos 4, 1

Consideraciones críticas antes del cambio

Verificar la formulación actual de nifedipino

• Si el paciente está tomando nifedipino de liberación inmediata, el cambio es imperativo ya que esta formulación está contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria y puede aumentar la mortalidad 4
• Si está usando nifedipino de liberación prolongada, el cambio sigue siendo beneficioso por mejor tolerabilidad y adherencia 3, 2

Presencia de metoprolol como factor protector

• El hecho de que el paciente ya esté tomando metoprolol es favorable, ya que los betabloqueadores contrarrestan la taquicardia refleja que pueden causar las dihidropiridinas 1
• Esta combinación permite el uso seguro de amlodipino sin preocupación por efectos cronotrópicos adversos 4

Protocolo de conversión

Dosis de conversión

• Para pacientes que toman nifedipino de liberación prolongada 30-60 mg/día: iniciar amlodipino 5 mg una vez al día 5
• Para pacientes que toman nifedipino de liberación prolongada >60 mg/día: iniciar amlodipino 10 mg una vez al día 5
• La conversión puede realizarse directamente sin período de transición 5

Monitoreo post-conversión

• Medir la presión arterial semanalmente durante las primeras 4-6 semanas después del cambio 5
• Estar preparado para titular la dosis de amlodipino ya que aproximadamente 60% de los pacientes requieren ajuste de dosis después de la conversión 5
• El rango terapéutico de amlodipino es 5-10 mg una vez al día 1

Ventajas específicas en este paciente

Sinergia con telmisartán

• La combinación de telmisartán con amlodipino está bien estudiada y es altamente efectiva, logrando control de presión arterial en 85-90% de pacientes con hipertensión moderada a severa 6
• El telmisartán reduce significativamente el edema periférico inducido por amlodipino hasta en 59% comparado con amlodipino solo 6
• Esta combinación proporciona reducciones de presión arterial de hasta -26.5/-21 mmHg en las dosis máximas 6

Perfil de efectos adversos

• El amlodipino tiene menor incidencia de efectos adversos que el nifedipino en estudios comparativos directos 3
• El edema periférico, el efecto adverso más común, es sustancialmente menor cuando se combina con telmisartán (7-9.5% vs 17.2% con amlodipino solo) 6
• Las mujeres tienen 2.6 veces mayor riesgo de desarrollar edema que los hombres, por lo que requieren vigilancia más estrecha 7

Precauciones importantes

Contraindicaciones absolutas

• Evitar el cambio si el paciente tiene disfunción ventricular izquierda severa o edema pulmonar 7
• No usar en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada 4

Situaciones especiales

• En pacientes con enfermedad renal crónica glomerular, vigilar proteinuria ya que las dihidropiridinas pueden aumentarla 7
• Si el paciente desarrolla edema significativo con amlodipino, considerar reducir la dosis o agregar/optimizar la dosis de telmisartán antes de suspender 7, 6

Algoritmo de decisión para efectos adversos

Si aparece edema periférico después del cambio:

1. Primer paso: Optimizar la dosis de telmisartán (hasta 80 mg/día) ya que esto reduce el edema hasta 59% 6
2. Segundo paso: Reducir la dosis de amlodipino a 5 mg si está en 10 mg 7
3. Tercer paso: Si persiste edema significativo, considerar cambiar a otro antihipertensivo como un IECA o diurético tiazídico 7
4. Evitar agregar diuréticos de asa empíricamente ya que el edema por amlodipino no es por retención de volumen sino por aumento de presión hidrostática capilar 7

Evitar errores comunes

• No suspender abruptamente el nifedipino sin implementar el amlodipino, ya que puede ocurrir hipertensión de rebote 8
• No asumir que todo edema es por el medicamento - evaluar otras causas como insuficiencia venosa, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal 7, 8
• No usar diuréticos como primera línea para edema por amlodipino - la estrategia más efectiva es optimizar el telmisartán o cambiar de antihipertensivo 7