What is the management approach for a patient with heart failure (HF)?

Manejo de Falla Cardíaca

Enfoque Inicial y Clasificación

El manejo de la falla cardíaca debe iniciarse con la clasificación del tipo de falla cardíaca y la implementación inmediata de terapia médica dirigida por guías (GDMT) que incluye cuatro pilares fundamentales: inhibidores de la ECA/ARNI, betabloqueadores, antagonistas de receptores mineralocorticoides e inhibidores SGLT2. 1, 2, 3

• Determine el tipo de falla cardíaca: Falla cardíaca con fracción de eyección reducida (FErEF, FE ≤40%) versus falla cardíaca con fracción de eyección preservada (FEpEF, FE ≥50%) mediante ecocardiografía 2D con Doppler 2, 3
• Evalúe la severidad de síntomas usando la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) 2
• Identifique factores precipitantes: isquemia, hipertensión no controlada, arritmias, incumplimiento de medicamentos o dieta, infecciones, disfunción renal 1, 2
• Evalúe comorbilidades relevantes: diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, trastornos de salud mental 1, 2

Terapia Farmacológica Central para FErEF

Los Cuatro Pilares del Tratamiento

1. Inhibidores de la ECA/ARNI (Primera Línea)

• Inicie inhibidores de la ECA en todos los pacientes con FErEF para reducir mortalidad y hospitalizaciones 2, 3, 4
• Dosis inicial de enalapril: 2.5-5 mg dos veces al día, titulando hasta dosis objetivo de 10-20 mg dos veces al día en 2-4 semanas 4
• Sacubitril/valsartan (ARNI) es superior a los inhibidores de la ECA y debe reemplazar al enalapril en pacientes ambulatorios con FErEF que permanecen sintomáticos a pesar de terapia óptima 3, 5
• En el estudio PARADIGM-HF, sacubitril/valsartan redujo el riesgo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por falla cardíaca (HR 0.80; IC 95% 0.73-0.87, p<0.0001) 5

2. Betabloqueadores (Esenciales)

• Inicie betabloqueadores incluso en ausencia de retención de líquidos, o combine con diuréticos si hay retención de líquidos 3
• Reducen mortalidad y hospitalizaciones cuando se agregan a inhibidores de la ECA 2, 3, 4
• Titule hasta dosis máximas toleradas probadas en ensayos clínicos 3

3. Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides (ARM)

• Agregue ARM en pacientes con síntomas clase IV recientes o actuales 3, 4
• Monitoree potasio y función renal estrechamente 3
• Reducen mortalidad en pacientes sintomáticos 4

4. Inhibidores SGLT2 (Nuevo Pilar)

• Inicie inhibidores SGLT2 con beneficio comprobado de mortalidad tanto en FErEF como en FEpEF 3, 4
• Representan una adición más reciente a la terapia central 3

Terapias Adicionales

Diuréticos (Manejo de Síntomas)

• Administre diuréticos de asa inmediatamente si hay congestión pulmonar o edema periférico para mejorar rápidamente la disnea 3
• Titule la dosis basándose en respuesta, síntomas y estado de volumen 3, 4
• Esenciales para tratamiento sintomático de sobrecarga de volumen 2, 3

Hidralazina e Isosorbida Dinitrato

• Considere en pacientes que no toleran inhibidores de la ECA/ARA debido a hipotensión o insuficiencia renal 3
• Particularmente beneficioso en pacientes afroamericanos 3

Digoxina

• Puede iniciarse para reducir síntomas y mejorar tolerancia al ejercicio 3
• Monitoree toxicidad, especialmente en insuficiencia renal 3

Ivabradina

• En el estudio SHIFT, ivabradina redujo el riesgo del endpoint combinado de hospitalización por empeoramiento de falla cardíaca o muerte cardiovascular (HR 0.82; IC 95% 0.75-0.90, p<0.0001) en pacientes con FC ≥70 lpm 6
• El efecto del tratamiento reflejó solo una reducción en hospitalizaciones por empeoramiento de falla cardíaca; no hubo efecto favorable en el componente de mortalidad 6

Manejo por Estadios

Estadio A (Alto riesgo, sin enfermedad estructural)

• Enfoque en reducción de factores de riesgo modificables: control agresivo de hipertensión (PA objetivo <130/80 mmHg si riesgo cardiovascular >10%) y tratamiento de hiperlipidemia 3, 4
• Considere inhibidores de la ECA o ARA en pacientes apropiados 3

Estadio B (Enfermedad estructural, sin síntomas)

• Inicie inhibidores de la ECA o ARA en todos los pacientes con FE reducida 3
• Inicie betabloqueadores en pacientes apropiados, particularmente post-infarto de miocardio 3, 4
• Los inhibidores de la ECA son obligatorios para disfunción sistólica del VI asintomática con historia de IM para prevenir o retrasar el inicio de falla cardíaca 3

Estadio C (Enfermedad estructural con síntomas actuales o previos)

• Implemente los cuatro pilares de terapia farmacológica: inhibidores de la ECA/ARNI, betabloqueadores, ARM, inhibidores SGLT2 3
• Agregue diuréticos para retención de líquidos 3
• Monitoree función renal y electrolitos antes de iniciar, 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, y a intervalos de 3-6 meses 3

Estadio D (Falla cardíaca refractaria)

• Considere soporte circulatorio mecánico, trasplante cardíaco o cuidados paliativos para casos refractarios y pacientes elegibles con enfermedad en etapa terminal 3, 4
• Los cuidados paliativos son efectivos para mejorar calidad de vida en falla cardíaca avanzada 3

Manejo de Descompensación Aguda

Intervenciones Inmediatas

• Administre diuréticos IV en dosis iguales o superiores a la dosis oral diaria crónica dentro de 1 hora de presentación 4
• Monitoree continuamente por al menos 24 horas: frecuencia cardíaca, ritmo, presión arterial y saturación de oxígeno 3, 4
• Mantenga saturación de oxígeno >90% 2
• Evalúe estado de volumen para guiar ajustes de terapia 3
• Continúe inhibidores de la ECA y betabloqueadores durante hospitalización a menos que esté hemodinámicamente inestable 4
• Considere soporte inotrópico (dobutamina, milrinona) para pacientes con bajo gasto cardíaco 2

Educación del Paciente y Modificaciones de Estilo de Vida

Educación Estructurada (Clase I)

• Los pacientes con falla cardíaca deben recibir educación específica para facilitar el autocuidado 1, 2
• Enseñe a los pacientes a monitorear síntomas y fluctuaciones de peso diariamente al mismo tiempo 2, 4
• Explique la importancia de adherencia a medicamentos y modificaciones de estilo de vida 2
• Aliente autopesaje y reporte de aumentos de peso >2 kg en 3 días 2
• La educación mejora conocimiento, automonitoreo, adherencia a medicamentos, tiempo hasta hospitalización y días en hospital 1

Restricciones Dietéticas

• Restrinja ingesta de sodio a <2-3 g/día 4
• La restricción de sodio es razonable para pacientes con falla cardíaca sintomática para reducir síntomas congestivos 1

Actividad Física

• Aliente actividad física regular y entrenamiento con ejercicio en pacientes ambulatorios estables (NYHA Clase I-III) para mejorar capacidad funcional y calidad de vida 4
• El entrenamiento con ejercicio como terapia adyuvante mejora estado clínico 3

Cuidado Transicional y Seguimiento

Planificación del Alta Hospitalaria

• Proporcione instrucciones de alta centradas en el paciente con un plan de cuidado transicional claro antes del alta hospitalaria 1, 2
• Las instrucciones escritas deben abordar: nivel de actividad, dieta, medicamentos de alta, cita de seguimiento, monitoreo de peso, rehabilitación cardíaca, y qué hacer si los síntomas empeoran 1
• Aborde causas precipitantes de empeoramiento de falla cardíaca identificadas en el hospital 1
• Planes para ajustar diuréticos basándose en estado de volumen, peso y electrolitos 1
• Planes para optimización adicional de GDMT, incluyendo titulación a dosis objetivo 1

Programas Multidisciplinarios

• Refiera pacientes de alto riesgo con falla cardíaca a programas multidisciplinarios de manejo de enfermedad 1, 2
• Los miembros potenciales del equipo incluyen: cardiólogos, médicos de atención primaria, enfermeras especializadas en falla cardíaca, farmacéuticos, dietistas, trabajadores sociales 1
• Una revisión sistemática Cochrane de 47 ensayos encontró que intervenciones que usan manejo de casos o enfoque multidisciplinario pueden disminuir mortalidad por todas las causas y rehospitalización 1

Seguimiento Temprano

• Programe seguimiento temprano dentro de 7-10 días del alta hospitalaria para resultados óptimos 2, 3
• Seguimiento telefónico dentro de 3 días del alta 3
• Monitoree síntomas, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, estado de volumen, función renal y electrolitos en cada visita 4

Terapia con Dispositivos

Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)

• Indicado para prevención primaria en pacientes con FE ≤30-35%, síntomas NYHA Clase II-III en terapia médica óptima por ≥3 meses, y expectativa de vida >1 año 4
• Considere DCI si FE ≤30% de origen isquémico al menos 40 días post-IM, o si miocardiopatía dilatada no isquémica con FE ≤30% en terapia médica óptima 3

Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)

• Indicada en pacientes con FE ≤35%, ritmo sinusal, síntomas NYHA Clase II-IV en terapia médica óptima, y QRS ≥150 ms con morfología de bloqueo de rama izquierda 4

Monitoreo y Evaluación Continua

Parámetros de Laboratorio

• Evaluación de laboratorio debe incluir: hemograma completo, urianálisis, electrolitos, BUN, creatinina, glucosa en ayunas, perfil lipídico, pruebas de función hepática y TSH 3
• Monitoree función renal y electrolitos regularmente, especialmente después de cambios de dosis 3

Péptidos Natriuréticos

• Mida péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) al inicio y considere mediciones seriadas para guiar terapia y evaluar pronóstico 4

Trampas Comunes a Evitar

• Diuresis inadecuada en pacientes con sobrecarga de volumen 2
• Falla en titular medicamentos a dosis objetivo 2
• Descuidar educación del paciente y estrategias de autocuidado 2
• Planificación inadecuada de cuidado transicional que lleva a readmisiones tempranas 2
• No confirmar precisión del diagnóstico antes de considerar falla cardíaca refractaria 1
• No identificar y revertir condiciones contribuyentes 1
• No asegurar que todas las estrategias médicas convencionales se hayan empleado óptimamente 1

Consideraciones Especiales para Falla Cardíaca Avanzada

Manejo de Síntomas al Final de la Vida

• Al final de la vida, continúe medicamentos para FErEF y manejo de volumen hasta que los medicamentos estén limitados por disminución de ingesta oral, incapacidad para tragar medicación o hipotensión 1
• El tratamiento de sobrecarga de volumen puede mejorar función, incluso hacia el final de la vida 1
• Los opioides son seguros y efectivos para tratamiento de disnea en pacientes con falla cardíaca avanzada 1
• Las discusiones sobre metas de cuidado y preferencias para cuidado al final de la vida deben incluirse en planificación anticipada de cuidados al momento de admisión y cuando haya cambio en estado de salud 1