Manejo y Abordaje del Estridor
Evaluación Inicial de Severidad
Todo paciente con estridor requiere evaluación inmediata de signos de obstrucción crítica de la vía aérea, incluyendo saturación de oxígeno <90%, bradicardia, incapacidad para hablar o beber, uso de músculos accesorios y retracciones; si están presentes, se debe iniciar manejo urgente de la vía aérea mientras se solicita ayuda y consulta con otorrinolaringología. 1
Los signos específicos de dificultad respiratoria severa incluyen:
- Saturación de oxígeno <90% 1
- Cambios en frecuencia cardíaca o bradicardia 1
- Tiraje traqueal 1
- Retracciones esternales, subcostales o intercostales 1
- Uso de músculos accesorios 1
- Agitación o inquietud 1
- Cianosis 1
El estridor indica al menos 50% de estrechamiento de la vía aérea y representa obstrucción completa inminente. 2
Manejo Inmediato Según Severidad
Para obstrucción severa, el abordaje debe ser sistemático y rápido:
Posicionar al paciente erguido y aplicar oxígeno humidificado de alto flujo inmediatamente, mientras se solicita ayuda incluyendo disponibilidad de cirujano otorrinolaringólogo experimentado. 1
- Optimizar posicionamiento de la vía aérea con elevación del mentón y tracción mandibular 1, 2
- Aplicar capnografía de forma de onda inmediatamente si está disponible 2
- Monitorizar con oximetría de pulso continuamente 2
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Administrar epinefrina nebulizada para alivio rápido del edema laríngeo en casos severos, aunque el efecto es transitorio (1-2 horas). 1, 2 La dosis es 1 mg nebulizado 2.
Administrar dexametasona intravenosa para efecto antiinflamatorio en todos los casos de estridor agudo. 1, 2
Diagnóstico Diferencial Según Características del Estridor
Tipo de Estridor
El estridor bifásico sugiere lesión glótica o subglótica, como estenosis subglótica o lesiones fijas de la vía aérea. 1 Las lesiones fijas de la glotis o subglotis producen estridor bifásico, mientras que las lesiones dinámicas usualmente causan solo estridor inspiratorio 1.
El estridor inspiratorio típicamente resulta de obstrucción supraglótica o glótica 3, mientras que el estridor espiratorio se origina de obstrucción a nivel glótico o por debajo 3.
Edad del Paciente
En neonatos e infantes menores de 3 meses, la laringomalacia es la causa más común, afectando 45-75% de todos los infantes con estridor congénito 4. La mayoría de pacientes con laringomalacia pueden manejarse conservadoramente con resolución de síntomas a los 2 años de edad 5, 4.
En niños de 6 meses a 5-6 años, el crup es el diagnóstico más probable, presentándose con tos perruna, voz ronca y estridor inspiratorio 6. La edad media de presentación es 23 meses 6.
Etiologías Específicas a Considerar
Estenosis Subglótica
Sospechar estenosis subglótica en niños con historia de intubación prolongada, tres o más intubaciones, o tubos endotraqueales inapropiadamente grandes. 1 El estridor post-extubación es un marcador significativo de estenosis subglótica moderada a severa o lesión laríngea 1.
Los factores de riesgo para edema laríngeo post-intubación incluyen:
Anafilaxia
En casos de anafilaxia con compromiso de la vía aérea, el reconocimiento temprano del potencial de vía aérea difícil es primordial en pacientes que desarrollan ronquera, edema lingual, estridor o edema orofaríngeo 7. Se recomienda planificación para manejo avanzado de la vía aérea, incluyendo vía aérea quirúrgica. 7
El shock vasogénico por anafilaxia puede requerir reanimación agresiva con líquidos (bolos de 1000 mL de cristaloides isotónicos titulados a presión sistólica >90 mmHg) 7.
Para pacientes sin paro cardíaco, epinefrina IV 0.05 a 0.1 mg (5-10% de la dosis usada en paro cardíaco) ha sido usada exitosamente, pero requiere monitoreo hemodinámico cercano debido a reportes de sobredosis fatal. 7 Alternativamente, infusión IV continua de epinefrina (5-15 mcg/min) titulada según severidad de la reacción es razonable 7.
Crup vs. Otras Causas
Considerar traqueítis bacteriana si el paciente no responde al tratamiento estándar de crup. 6 La aspiración de cuerpo extraño es una presentación distinta sin pródromo viral 6.
En infantes con lesiones cutáneas grandes en distribución de "barba" que presentan estridor bifásico y tos perruna, considerar hemangioma subglótico. 7, 6 Aproximadamente 50% de infantes con hemangioma de vía aérea sintomático también tendrán hemangioma cutáneo 7.
Evaluación Diagnóstica
La laringoscopia flexible con fibra óptica es el procedimiento diagnóstico de elección cuando el estridor persiste o es severo, permitiendo examinar estructura y función laríngea. 2, 7 La broncoscopia flexible debe realizarse en casos de síntomas severos o persistentes que no responden a tratamiento estándar, ya que hasta 68% de infantes con estridor tienen anormalidades concomitantes de la vía aérea inferior 6.
La visualización directa de las vías aéreas es el mejor método único para evaluar problemas de la vía aérea 7. La laringoscopia flexible permite definir anatomía laríngea normal y anormal, así como evaluar función de cuerdas vocales y eventos dinámicos de la vía aérea supraglótica 7.
No ordenar imágenes de rutina en presentaciones típicas, ya que esto retrasa el tratamiento y expone a los niños a radiación innecesaria. 6
Protocolo de Prevención en Pacientes de Alto Riesgo
Para pacientes de alto riesgo, iniciar terapia con dexametasona al menos 12-24 horas antes de la extubación planificada. 1, 2 La dosis es 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas o dexametasona 8 mg cada 8 horas, continuada por al menos 12 horas 2.
Realizar prueba de fuga del manguito antes de la extubación en cualquier paciente con al menos un factor de riesgo para edema laríngeo. 2, 7 Los umbrales más frecuentemente usados son <110 mL de volumen de fuga absoluto o <10% de volumen de fuga relativo 7.
El tratamiento profiláctico con corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg/día o equivalente) puede considerarse para pacientes con bajo volumen de fuga del manguito antes de la extubación, pero requiere selección de pacientes en riesgo e inicio al menos 6 horas antes de la extubación, idealmente con dosis fraccionadas 7.
Errores Comunes a Evitar
No intentar intubación despierta en un paciente angustiado con obstrucción de vía aérea en evolución, ya que esto empeorará la obstrucción. 2 No usar ventilación con presión positiva excesiva inmediatamente post-intubación, ya que puede causar colapso hemodinámico 2.
No realizar barridos digitales a ciegas en sospecha de aspiración de cuerpo extraño, ya que puede empujar objetos más profundamente en la faringe. 6
No confundir crup con asma, y evitar tratamiento empírico de asma a menos que otras características consistentes con asma estén presentes 6.
Tener equipo para intubación de emergencia o traqueostomía fácilmente disponible, ya que el deterioro puede ser rápido. 1 En casos de hematoma post-cirugía tiroidea con compromiso de vía aérea, usar el abordaje SCOOP al lado de la cama: exposición de piel, cortar suturas, abrir piel, abrir músculos (músculos en correa), empacar herida—no esperar al quirófano 2.
Manejo de Estridor Post-Extubación
El estridor inspiratorio usualmente ocurre dentro de minutos después de la extubación, afectando 1-30% de pacientes dependiendo de la serie reportada 7. La ocurrencia de estridor inspiratorio severo aumenta el riesgo de reintubación 7, afectando alrededor de 15% en series recientes 7.
Administrar epinefrina nebulizada 1 mg inmediatamente para alivio sintomático en pacientes conscientes con estridor post-extubación, mientras los esteroides hacen efecto. 2 Prepararse para reintubación con videolaringoscopia como primera línea y equipo de acceso frontal al cuello listo, ya que aproximadamente 15% de casos severos de estridor post-extubación requieren reintubación 2.
Consideraciones Especiales
Crup Recurrente
Episodios recurrentes (dos o más por año) justifican consideración de condiciones subyacentes, incluyendo asma, anormalidades anatómicas y reflujo gastroesofágico. 6
Laringomalacia con Síntomas Alimentarios
Infantes con estridor que no tienen síntomas significativos relacionados con alimentación pueden manejarse expectantemente sin intervención 4. Infantes con estridor y síntomas relacionados con alimentación se benefician de tratamiento de supresión ácida 4. Aquellos con síntomas adicionales de aspiración, falla para crecer y consecuencias de obstrucción de vía aérea e hipoxia requieren intervención quirúrgica 4.
Estridor Relacionado con Trauma
El estridor después de trauma indica edema progresivo que empeorará, no se resolverá espontáneamente. 2 Administrar epinefrina racémica inhalada inmediatamente para reducir temporalmente el edema de la vía aérea mientras se prepara para intubación, y moverse a un entorno controlado con el operador más experimentado disponible 2.