What is the diagnosis and management of ischemic colitis in a patient?

Diagnosis dan Tatalaksana Ischemic Colitis

Diagnosis

Kolonoskopi adalah prosedur diagnostik pilihan untuk ischemic colitis dengan kemampuan menegakkan diagnosis pada lebih dari 90% kasus, namun sigmoidoskopi fleksibel sudah cukup pada kasus akut untuk menghindari risiko perforasi. 1

Presentasi Klinis Khas

• Pasien biasanya datang dengan nyeri abdomen akut disertai diare berdarah 2, 3
• Rektum biasanya normal (rectal sparing) karena vaskularisasi yang lebih baik 1
• Keterlibatan segmental yang jelas terutama di "watershed territory" dari kolon sigmoid hingga fleksura lienalis 1
• Pada pasien usia lanjut dengan faktor risiko vaskular, kecurigaan harus tinggi 3

Pemeriksaan Laboratorium Wajib

• Laktat serum >2 mmol/L mengindikasikan iskemia intestinal ireversibel dengan hazard ratio 4.1 4, 5
• D-dimer >0.9 mg/L memiliki spesifisitas 82% dan sensitivitas 60% untuk iskemia intestinal; D-dimer normal secara efektif menyingkirkan ischemic colitis 4, 5
• Hitung darah lengkap untuk menilai leukositosis dan anemia dari perdarahan gastrointestinal 5
• Panel metabolik komprehensif untuk menilai asidosis metabolik dan disfungsi organ 4, 5
• Protein C-reaktif (CRP) sebagai penanda inflamasi 3

Pemeriksaan Feses Sebelum Terapi

• Kultur feses dan toksin Clostridioides difficile WAJIB dilakukan sebelum memulai terapi apapun 4, 5
• Kultur bakteri untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter, dan E. coli 5
• Fecal lactoferrin atau calprotectin (sensitivitas 90% untuk inflamasi histologis) untuk membedakan penyebab inflamasi dari non-inflamasi 4, 5

Pencitraan

• CT angiografi abdomen/pelvis adalah pencitraan lini pertama untuk mengevaluasi patensi vaskular dan perubahan dinding usus 4, 5
• Foto polos abdomen untuk menyingkirkan dilatasi kolon (≥5.5 cm) dan mencari tanda-tanda yang memprediksi respons terapi 1
• CT scan menunjukkan penebalan dinding dan fat stranding di area watershed 3

Endoskopi

• Kolonoskopi dengan biopsi dalam 48 jam (kecuali pada kasus fulminan) adalah gold standard untuk mengkonfirmasi ischemic colitis dan menyingkirkan etiologi lain 4
• Pada kolitis berat akut, sigmoidoskopi fleksibel lebih aman daripada kolonoskopi penuh untuk menghindari risiko perforasi 1
• Temuan endoskopi khas: pendarahan petechial, ulserasi longitudinal, mukosa hemoragik dengan ulserasi dalam, dan resolusi cepat pada pemeriksaan serial 1
• Biopsi minimal dari dua lokasi di setidaknya lima area di sekitar kolon untuk evaluasi histopatologi 6

Diferensiasi dari Kondisi Lain

• Inflammatory bowel disease (IBD): Biasanya menunjukkan keterlibatan rektal, inflamasi kontinyu tanpa rectal sparing 1, 6
• Infeksi CMV: Dapat menunjukkan mukosa hemoragik, lebih sering pada pasien immunocompromised 1
• Divertikulitis: Pola distribusi dan temuan imaging berbeda 3
• Kanker kolorektal: Dapat dibedakan berdasarkan pola gejala dan temuan imaging 3

Tatalaksana

Klasifikasi Berdasarkan Keparahan

Ischemic colitis harus diklasifikasikan sebagai gangrenous atau non-gangrenous, karena ini menentukan pendekatan terapi dan prognosis secara fundamental. 2, 7

Non-Gangrenous Ischemic Colitis (Mayoritas Kasus)

• Terapi konservatif dengan bowel rest, cairan IV, koreksi abnormalitas elektrolit dan anemia 4
• Antibiotik spektrum luas untuk mencegah translokasi bakteri 3
• Hindari obat vasokonstriksi (NSAID, vasopresor jika memungkinkan) 4
• Sebagian besar kasus bentuk non-gangrenous bersifat transien dan sembuh spontan tanpa komplikasi 2, 7
• Monitoring ketat termasuk tanda vital 4 kali sehari, chart feses, dan imaging serial jika dilatasi kolon >5.5 cm 4

Tromboprofilaksis

• Low-molecular-weight heparin harus dimulai setelah perdarahan akut teratasi 4
• Penting terutama pada pasien dengan faktor risiko trombosis seperti penggunaan kontrasepsi oral 5

Gangrenous Ischemic Colitis

• Intervensi bedah urgent dan mortalitas tinggi adalah ciri khas gangrenous ischemic colitis 2, 7, 8
• Laparotomi dengan revaskularisasi usus iskemik (embolektomi atau bypass grafting), penilaian viabilitas usus setelah revaskularisasi, reseksi usus non-viable, dan perawatan intensif 1
• "Second look" operations yang dijadwalkan 24-48 jam setelah prosedur awal adalah cara terbaik untuk menghindari reseksi berlebihan dari usus yang berpotensi viable dan kegagalan mereseksi usus non-viable 1
• Mortalitas rata-rata sekitar 70% meskipun dengan terapi 1

Monitoring Respons Terapi

• Respons harus ditentukan dengan kombinasi parameter klinis, endoskopi, dan penanda laboratorium seperti CRP dan fecal calprotectin 6
• Endoskopi follow-up menunjukkan perbaikan lesi yang signifikan pada kasus yang merespons terapi konservatif 3
• Pada pasien yang merespons secara klinis, penyembuhan mukosa harus dinilai secara endoskopi atau dengan fecal calprotectin sekitar 3-6 bulan setelah inisiasi terapi 6

Pitfall yang Harus Dihindari

• Diagnosis sering tertunda karena gejala awal hanya nyeri abdomen dengan sedikit temuan fisik; pada saat diagnosis jelas (distensi abdomen, perforasi, syok), iskemia sudah sangat lanjut dan survival meragukan 1
• Pasien ICU dengan ischemic colitis sering under-diagnosed karena komorbiditas paralel dan sifat gejala yang tidak spesifik yang meniru hampir semua patologi abdomen 9
• Pasien yang tersedasi atau terventilasi dapat menutupi banyak fitur karakteristik ischemic colitis dan membuat diagnosis menantang 9
• Jangan fokus hanya pada penyebab vaskular dan melewatkan kondisi underlying seperti hypereosinophilic syndrome yang dapat menyebabkan trombosis 4

Prognosis

• Bentuk non-gangrenous transient biasanya hanya memerlukan manajemen medis dan berhubungan dengan prognosis baik 2, 7
• Subtipe kronis dapat menyebabkan sekuele berupa kolitis segmental persisten atau striktur kolon yang kadang memerlukan pembedahan 2
• Tanpa terapi, ischemic colitis akut akibat obstruksi arteri intestinal hampir selalu fatal, menyebabkan infark, perforasi, peritonitis, dan kematian 1