What is the appropriate management for a patient with suspected ischemic colitis?

Prise en charge de la colite ischémique

La plupart des cas de colite ischémique sont transitoires et se résolvent spontanément avec un traitement médical conservateur, mais une intervention chirurgicale urgente est impérative en cas d'instabilité hémodynamique, de péritonite, ou de signes de gangrène colique. 1, 2

Évaluation diagnostique initiale

Présentation clinique

• La triade classique comprend douleur abdominale, urgence défécatoire et diarrhée sanglante, bien que près de la moitié des patients ne présentent pas ces trois symptômes 3
• Une douleur abdominale sans diarrhée sanglante ou une diarrhée non sanglante doit faire suspecter une ischémie isolée du côlon droit, associée à des issues plus graves 3
• L'ischémie colique doit être suspectée chez les patients en état de choc, particulièrement en choc cardiogénique, qui développent des douleurs abdominales 4

Examens paracliniques

• Effectuer une tomodensitométrie abdominale et pelvienne avec contraste oral et intraveineux chez tous les patients présentant des symptômes évocateurs 3
• Exclure les causes infectieuses par coproculture et recherche de Clostridioides difficile avant d'initier tout traitement immunosuppresseur 5, 6
• Demander une numération formule sanguine, protéine C-réactive, et électrolytes 6
• Les marqueurs inflammatoires fécaux (calprotectine, lactoferrine) peuvent aider à stratifier le risque 5, 6

Endoscopie

• La coloscopie avec biopsies histologiques représente le gold standard pour confirmer le diagnostic de colite ischémique 1, 2
• Réaliser une coloscopie chez les patients sans signes de péritonite 3
• L'endoscopie doit être effectuée précocement car elle prédit la réponse au traitement et améliore les résultats 4

Stratification de la sévérité

Forme non gangréneuse (majorité des cas)

• Se résout généralement spontanément sans complications 1, 2, 7
• Peut évoluer vers une forme transitoire ou chronique avec colite segmentaire persistante ou sténoses 7

Forme gangréneuse

• Associée à une morbidité et mortalité élevées avec nécessité d'intervention chirurgicale urgente 2, 7
• Le taux de mortalité atteint environ 70% dans les séries chirurgicales 4

Traitement médical conservateur

Indications

• Patients hémodynamiquement stables sans signes de péritonite 3
• Forme non gangréneuse de colite ischémique 1, 2

Mesures thérapeutiques

• Réanimation liquidienne intraveineuse et mise au repos intestinal 3
• Initier une antibiothérapie à large spectre 3
• Transfuser des culots globulaires pour maintenir l'hémoglobine >7 g/dL, ou >9 g/dL en cas d'hémorragie massive, comorbidités cardiovasculaires significatives, ou retard possible dans les interventions thérapeutiques 4
• Le traitement de l'état de choc sous-jacent constitue l'étape initiale la plus importante dans la colite ischémique non occlusive 4

Surveillance

• Réévaluer cliniquement tous les 3-7 jours en évaluant la fréquence et la consistance des selles 5
• Surveiller les signes de détérioration clinique nécessitant une intervention chirurgicale 3

Indications chirurgicales urgentes

Indications absolues

• Péritonite avec pneumopéritoine ou perforation libre 4
• Instabilité hémodynamique persistante malgré la réanimation 4
• Hémorragie massive avec choc hémorragique ne répondant pas à la réanimation 4
• Signes de gangrène colique ou nécrose intestinale 4, 2

Indications relatives

• Échec du traitement médical conservateur 3
• Ischémie isolée du côlon droit (pronostic plus sombre) 3
• Ischémie pancolique 3
• Hémorragie gastro-intestinale récurrente significative 4

Technique chirurgicale

• L'exploration chirurgicale d'urgence doit suivre les principes du damage control chez les patients instables 4
• La résection du segment ischémique non viable est indiquée 4, 1
• Les opérations de "second look" programmées 24 à 48 heures après la procédure initiale représentent la meilleure approche pour éviter une résection excessive d'intestin potentiellement viable 4
• Aucun test diagnostique peropératoire n'est supérieur au jugement clinique de chirurgiens expérimentés pour déterminer la viabilité intestinale 4

Considérations spéciales

Angiographie

• L'angiographie est indiquée chez les patients suspects de colite ischémique non occlusive dont l'état ne s'améliore pas rapidement avec le traitement de la maladie sous-jacente 4
• Elle peut démontrer le vasospasme artériel mésentérique caractéristique et permettre l'instillation intra-artérielle directe de médicaments vasodilatateurs 4
• L'angiographie-TDM doit être réalisée chez les patients avec hémorragie persistante qui sont hémodynamiquement stables après réanimation 4

Interventions percutanées

• Les interventions percutanées (thrombolyse transcathéter, angioplastie par ballonnet, pose de stent) peuvent être appropriées chez certains patients sélectionnés avec ischémie intestinale aiguë causée par des obstructions artérielles 4
• Ces patients peuvent néanmoins nécessiter une laparotomie 4

Évaluation vasculaire

• Dans les cas d'ischémie isolée du côlon droit, l'évaluation de la vascularisation mésentérique est particulièrement importante pour exclure une ischémie mésentérique aiguë concomitante 3
• Rechercher un bilan de thrombophilie chez les patients jeunes et ceux avec ischémie récurrente 3

Pièges à éviter

• Le diagnostic est souvent retardé car les patients présentent initialement des douleurs abdominales avec peu de signes cliniques; au moment où le diagnostic devient évident (distension abdominale, perforation, choc), l'ischémie est déjà avancée 4
• Ne pas retarder la chirurgie chez les patients gravement malades 4
• Les patients de soins intensifs avec colite ischémique sont souvent sous-diagnostiqués car les comorbidités parallèles et la nature non spécifique des symptômes peuvent induire en erreur 8
• Les patients sédatés ou ventilés peuvent masquer de nombreuses caractéristiques de la colite ischémique, rendant le diagnostic difficile 8