Estado de Choque en Pediatría
Definición y Fisiopatología
El choque pediátrico resulta de un flujo sanguíneo y suministro de oxígeno inadecuados para satisfacer las demandas metabólicas tisulares, progresando desde un estado compensado hasta uno descompensado si no se trata agresivamente. 1
- El choque se caracteriza por perfusión tisular inadecuada que invoca un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno, metabolismo anaeróbico, acidosis láctica y disfunción celular y orgánica 2
- La progresión ocurre a lo largo de un continuo de severidad, desde compensado hasta descompensado 1
- Los mecanismos compensatorios incluyen taquicardia y aumento de la resistencia vascular sistémica (vasoconstricción) para mantener el gasto cardíaco y la presión de perfusión respectivamente 1
- La descompensación ocurre cuando fallan los mecanismos compensatorios, resultando en choque hipotensivo 1
Etiología y Tipos de Choque
Choque Hipovolémico
El tipo más común de choque en niños es el hipovolémico, incluyendo el choque por hemorragia. 1
- Causado por disminución del volumen intravascular que lleva a disminución del retorno venoso al corazón y disminución del volumen sistólico 3
- Las etiologías incluyen hemorragia, pérdida de líquidos gastrointestinales, deshidratación severa 4
- La pérdida de más del 30% del volumen sanguíneo (hemorragia clase III y IV) generalmente requiere administración de glóbulos rojos empaquetados y/o albúmina 5
Choque Distributivo (Séptico)
El choque distributivo ocurre con menor frecuencia que el hipovolémico pero presenta patrones hemodinámicos únicos. 1
- Se caracteriza por índice cardíaco alto y resistencia vascular sistémica baja (choque caliente) o índice cardíaco bajo y resistencia vascular sistémica baja (choque frío) 1
- Contrario a los adultos, el bajo gasto cardíaco, no la baja resistencia vascular sistémica, se asocia con mortalidad en el choque séptico pediátrico 1
- El logro del objetivo terapéutico de índice cardíaco 3.3-6.0 L/min/m² puede resultar en mejor supervivencia 1
Choque Cardiogénico
- Ocurre con menor frecuencia en pediatría 1
- Se caracteriza por índice cardíaco bajo, presiones de llenado elevadas y resistencia vascular sistémica variable 6
- En recién nacidos, debe distinguirse del choque cardiogénico causado por cierre del conducto arterioso en cardiopatías congénitas complejas dependientes del conducto 1
Choque Obstructivo
- Ocurre con menor frecuencia 1
- Las causas incluyen derrame pericárdico (requiere pericardiocentesis), neumotórax a tensión (requiere toracocentesis) 1
Cuadro Clínico
Choque Compensado (Choque Caliente)
Es de máxima importancia reconocer la disfunción en curso tempranamente, a pesar de los mecanismos de compensación con alto gasto cardíaco, periferia caliente y piel seca. 4
- Taquicardia (signo común pero puede resultar de otras causas como dolor, ansiedad y fiebre) 1
- Taquipnea 1
- Tiempo de llenado capilar >2 segundos (útil cuando se combina con disminución de la diuresis, ausencia de lágrimas, membranas mucosas secas y apariencia generalmente enferma) 1
- Inquietud o alteración del estado mental 4
- Pulsos débiles en choque hipovolémico y cardiogénico 1
Choque Descompensado (Choque Frío)
Si no hay terapia adecuada, ocurrirá descompensación con vasoconstricción, periferia fría y bajo gasto cardíaco. 4
- Hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <60 mmHg por >30 minutos) 6
- Extremidades frías 6
- Alteración del sensorio o coma 1
- Oliguria (<1 mL/kg/h en pediatría) 7
- Lactato elevado (>2 mmol/L) 6
- Acidosis metabólica 1
Signos Específicos por Tipo
- Choque hipovolémico/hemorrágico: Palidez, pérdida de temperatura en dedos de los pies, llenado capilar inadecuado del lecho ungueal 8
- Choque séptico neonatal: Taquicardia, dificultad respiratoria, alimentación deficiente, tono deficiente, color deficiente, taquipnea, diarrea, perfusión reducida 1
- Choque cardiogénico: Hepatomegalia, estertores, sobrecarga de líquidos del 10% del peso corporal 1
Diagnóstico
Evaluación Inicial
El diagnóstico de choque requiere TANTO hipotensión COMO marcadores de hipoperfusión. 6
- Presión arterial sistólica <90 mmHg por >30 minutos O presión arterial media <60 mmHg por >30 minutos O requerimiento de vasopresor 6
- Evidencia de hipoperfusión: disminución del sensorio, extremidades frías, diuresis <30 mL/h, o lactato >2 mmol/L 6
Fenotipificación Hemodinámica
El American College of Critical Care Medicine recomienda que el choque resistente a catecolaminas se presenta en tres patrones distintos que requieren tratamientos específicos. 7
- Choque frío (bajo índice cardíaco, alta resistencia vascular sistémica): Agregar vasodilatadores para reducir la poscarga 7
- Choque mixto (bajo índice cardíaco, baja resistencia vascular sistémica): Agregar norepinefrina a epinefrina para aumentar presión arterial diastólica y resistencia vascular sistémica 7
- Choque caliente (alto índice cardíaco, baja resistencia vascular sistémica): Agregar vasopresina como agente ahorrador de catecolaminas 7
Estudios Diagnósticos
- Ecocardiografía inmediata para diferenciación rápida de causas cardíacas vs. no cardíacas 6
- Medición de hemodinámica (índice cardíaco, presión venosa central, presión capilar pulmonar si está disponible) para categorizar el tipo de choque 6
- Monitoreo de lactato y saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) para evaluar la adecuación de la resucitación 6
Hallazgos Diagnósticos por Tipo de Choque
Parámetros Hemodinámicos Normales
- Índice cardíaco: 2.2-4.0 L/min/m² 9
- Resistencia vascular sistémica: 800-1200 dinas·seg/cm⁵ 9
- Presión capilar pulmonar: <15 mmHg 9
- Presión venosa central: 2-8 mmHg 9
Choque Hipovolémico
- Índice cardíaco: Disminuido 9
- Resistencia vascular sistémica: Aumentada 9
- Presión capilar pulmonar: Disminuida 9
- Presión venosa central: Disminuida 9
Choque Distributivo
- Índice cardíaco: Normal o aumentado 9
- Resistencia vascular sistémica: Disminuida 9
- Presión capilar pulmonar: Normal o disminuida 9
Choque Cardiogénico
- Índice cardíaco: <2.2 L/min/m² 9
- Resistencia vascular sistémica: Aumentada 9
- Presión capilar pulmonar: >15 mmHg 9
- Presión venosa central: Elevada 9
- Poder cardíaco: <0.6 W 6
- Índice de choque (FC/PAS): >1.0 6
Choque Obstructivo
Tratamiento
Manejo Inicial (Primeros 60 Minutos)
Las compresiones torácicas deben iniciarse inmediatamente por un reanimador, mientras un segundo reanimador se prepara para iniciar ventilaciones con bolsa y mascarilla, ya que la ventilación es extremadamente importante en pediatría debido al gran porcentaje de paros asfícticos. 1
Vía Aérea y Ventilación
- Establecer vía aérea segura y mantener ventilación 5
- Proporcionar oxígeno suplementario 5
- Las compresiones torácicas de alta calidad requieren frecuencia adecuada (al menos 100 compresiones/min), profundidad adecuada (al menos un tercio del diámetro anteroposterior del tórax o aproximadamente 4 cm en lactantes y 5 cm en niños) 1
Resucitación con Líquidos
La resucitación agresiva con volumen (60 mL/kg de líquido en la primera hora) es la piedra angular del tratamiento del choque pediátrico. 1
- Iniciar reemplazo de volumen a través de catéter intravenoso adecuado 5
- La resucitación con cristaloides con solución de Ringer lactato es el enfoque estándar actual 5
- Acceso intraóseo es una opción alternativa en el paciente pediátrico 3
- No es infrecuente que los niños requieran grandes cantidades de líquido para la resucitación 3
Algoritmo de Escalamiento Vasoactivo
Choque Refractario a Líquidos (Después de 60 mL/kg)
El American College of Critical Care Medicine recomienda que los pacientes pediátricos con choque refractario a líquidos comiencen dopamina hasta 10 mcg/kg/min o epinefrina 0.05-0.3 mcg/kg/min, con titulación para choque frío o norepinefrina para choque caliente. 7
- Dopamina está indicada para la corrección de desequilibrios hemodinámicos presentes en el choque 8
- Las dosis bajas a moderadas de dopamina tienen poco efecto sobre la resistencia vascular sistémica y pueden usarse para manejar la hipotensión debido a gasto cardíaco inadecuado 8
- En dosis terapéuticas altas, la acción α-adrenérgica de la dopamina se vuelve más prominente y puede corregir la hipotensión debido a resistencia vascular sistémica disminuida 8
Choque Frío (Bajo Índice Cardíaco, Alta Resistencia Vascular Sistémica)
Para el choque frío, la terapia de primera línea es agregar vasodilatadores para reducir la poscarga. 7
- Agregar vasodilatadores (nitroprusiato/nitroglicerina) 7
- Terapia alternativa: sustitución de milrinona o inamrinona si se desarrolla toxicidad 7
Choque Mixto (Bajo Índice Cardíaco, Baja Resistencia Vascular Sistémica)
La norepinefrina puede agregarse a la epinefrina para aumentar la presión arterial diastólica y la resistencia vascular sistémica. 1
- Una vez que se logra una presión arterial adecuada, se puede agregar dobutamina, inhibidores de fosfodiesterasa tipo III o levosimendán a la norepinefrina para mejorar el índice cardíaco y ScvO2 1
Choque Caliente (Alto Índice Cardíaco, Baja Resistencia Vascular Sistémica)
Cuando la titulación de norepinefrina y líquidos no resuelve la hipotensión, entonces vasopresina en dosis bajas, angiotensina o terlipresina pueden ser útiles para restaurar la presión arterial. 1
- Estos vasoconstrictores potentes pueden reducir el gasto cardíaco, por lo tanto se recomienda que estos medicamentos se usen con monitoreo de gasto cardíaco/ScvO2 1
- Pueden requerirse terapias inotrópicas adicionales, como epinefrina en dosis bajas o dobutamina 1
Terapias Adyuvantes
Reemplazo Hormonal
- Hidrocortisona para insuficiencia suprarrenal absoluta en choque resistente a catecolaminas 7
- Reemplazo con triyodotironina (T3) para hipotiroidismo documentado en choque refractario 7
Parámetros de Monitoreo Crítico
El American College of Critical Care Medicine recomienda objetivos específicos de resucitación. 7
- Presión arterial media apropiada para la edad 7
- Índice cardíaco >3.3 y <6.0 L/min/m² 7
- ScvO2 >70% 7
- Llenado capilar ≤2 segundos 7
- Diuresis >1 mL/kg/h (pediatría) 7
- Aclaramiento de lactato como marcador de respuesta al tratamiento 9
Choque Refractario
Los niños con choque refractario deben ser sospechosos de tener una o más de las siguientes morbilidades a veces ocultas que requieren tratamiento específico. 1
- Derrame pericárdico (pericardiocentesis) 1
- Neumotórax (toracocentesis) 1
- Hipoadrenalismo (reemplazo de hormona suprarrenal) 1
- Hipotiroidismo (reemplazo de hormona tiroidea) 1
- Pérdida de sangre en curso (reemplazo de sangre/hemostasia) 1
- Presión intraabdominal aumentada (catéter peritoneal o liberación abdominal) 1
- Tejido necrótico (remoción del nido) 1
- Control inadecuado de la fuente de infección (remover nido y usar antibióticos con la concentración inhibitoria mínima más baja posible) 1
ECMO
Cuando estas causas potencialmente reversibles son abordadas, el ECMO se convierte en una alternativa importante a considerar. 1
- La supervivencia esperada actual con ECMO no es mayor del 50% 1
- Los flujos mayores de 110 mL/kg/min deben desalentarse ya que pueden asociarse con hemólisis 1
- Medir hemoglobina libre y mantener concentración <10 μg/dL 1
Consideraciones Especiales en Recién Nacidos
El choque séptico debe sospecharse en cualquier recién nacido con taquicardia, dificultad respiratoria, alimentación deficiente, tono deficiente, color deficiente, taquipnea, diarrea o perfusión reducida, particularmente en presencia de historia materna de corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas. 1
- Es importante distinguir el choque séptico neonatal del choque cardiogénico causado por cierre del conducto arterioso en recién nacidos con cardiopatía congénita compleja dependiente del conducto 1
- Cualquier recién nacido con choque y hepatomegalia, cianosis, soplo cardíaco o diferencias en presiones arteriales o pulsos entre extremidades superiores e inferiores debe iniciarse con infusión de prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita compleja mediante análisis ecocardiográfico 1
- El choque séptico neonatal puede complicarse con hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) y circulación fetal persistente 1
Trampas Comunes y Advertencias
- El tiempo de llenado capilar solo no es un buen indicador del volumen circulatorio, pero un tiempo >2 segundos es útil cuando se combina con otros signos 1
- La taquicardia puede resultar de causas distintas al choque (dolor, ansiedad, fiebre) 1
- Debe prestarse atención cercana a los niños con choque refractario a líquidos, quienes pueden requerir soporte con catecolaminas y/o esteroides exógenos en combinación con resucitación agresiva con líquidos 3
- Los intentos prolongados de optimización médica deben evitarse; se sugiere la aplicación de balón de contrapulsación intraaórtico dentro de 30 minutos y soporte circulatorio mecánico dentro de 1 hora 9
- Contrario a la experiencia en adultos, el bajo gasto cardíaco, no la baja resistencia vascular sistémica, se asocia con mortalidad en el choque séptico pediátrico 1