Criterios para Estabilidad Hemodinámica en Pediatría
En pacientes pediátricos, la estabilidad hemodinámica se define como una presión arterial sistólica de 70 mmHg más dos veces la edad del niño en años, con respuesta positiva a la reanimación con líquidos evidenciada por reducción de la frecuencia cardíaca, mejoría del sensorio, retorno de pulsos periféricos, color de piel normal, aumento de la presión arterial y gasto urinario, y calentamiento de las extremidades. 1, 2, 3
Criterios de Presión Arterial
La fórmula específica para determinar estabilidad hemodinámica en niños es:
- Límite inferior normal de PAS: 70 mmHg + (2 × edad en años) 1, 2, 3
- Algunos estudios utilizan: 50 mmHg como límite absoluto inferior 1
- Límite superior de referencia: 90 mmHg + (2 × edad en años) 1
Es importante destacar que existe cierta variabilidad en la literatura, con algunas guías mencionando 90 mmHg como punto de partida, pero el consenso más reciente de WSES (World Society of Emergency Surgery) establece claramente 70 mmHg como el límite inferior crítico. 1
Respuesta Positiva a Reanimación con Líquidos
Un estado hemodinámico aceptable se confirma mediante respuesta positiva a la reanimación con cristaloides: 2-3 bolos de 20 mL/kg antes de considerar transfusión sanguínea. 1, 2
Los signos clínicos de respuesta positiva incluyen:
- Reducción de la frecuencia cardíaca 1, 2
- Mejoría del sensorio (aclaramiento del estado mental) 1, 2
- Retorno de pulsos periféricos 1, 2
- Normalización del color de la piel 1, 2
- Aumento de la presión arterial 1, 2
- Aumento del gasto urinario (meta >1 mL/kg/h) 1, 2
- Calentamiento de las extremidades 1, 2
Inestabilidad Hemodinámica en Pediatría
Un niño se considera hemodinámicamente inestable cuando presenta:
- PAS < 70 mmHg + (2 × edad en años) con signos de vasoconstricción cutánea (piel fría, pegajosa, llenado capilar disminuido) 1, 3
- Alteración del nivel de conciencia 1, 3
- Dificultad respiratoria 1, 3
- Falta de respuesta sostenida a la reanimación con líquidos (respondedores transitorios) 1, 3
- Necesidad de bolos continuos de líquidos/transfusiones y/o vasopresores para mantener la presión arterial 1, 3
Respondedores Transitorios
Los pacientes respondedores transitorios (pediátricos y adultos) son aquellos que muestran respuesta inicial a la reanimación adecuada con líquidos, pero luego presentan signos de pérdida sanguínea continua y déficits de perfusión. 1, 3
Estos pacientes tienen respuesta inicial a la terapia pero no alcanzan estabilización suficiente para someterse a procedimientos de radiología intervencionista o manejo no operatorio. 1 Deben considerarse hemodinámicamente inestables y requieren intervención definitiva. 3
Protocolo de Reanimación con Líquidos
Las guías más recientes establecen un protocolo específico:
- Bolo inicial: 20 mL/kg de cristaloide isotónico (solución salina 0.9% o Ringer lactato) en 5-10 minutos 2
- Reevaluación inmediata después de cada bolo 2
- Hasta 2-3 bolos (40-60 mL/kg total en la primera hora) según respuesta clínica 1, 2
- Detener líquidos inmediatamente si aparecen signos de sobrecarga: estertores nuevos, hepatomegalia, aumento del trabajo respiratorio, o empeoramiento de la hipoxemia 2
- Iniciar soporte inotrópico (dopamina o epinefrina) si el shock persiste después de 40-60 mL/kg sin signos de sobrecarga 2
Trampas Comunes y Consideraciones Críticas
No confiar únicamente en la presión arterial: Los niños mantienen la presión arterial mediante vasoconstricción y taquicardia hasta que el colapso cardiovascular es inminente. 2, 3 La evaluación clínica integral es fundamental. 1
El juicio clínico es fundamental: Aunque existen fórmulas específicas, la evaluación clínica del médico sigue siendo esencial en la evaluación de niños. 1
No usar 30 mL/kg como bolo inicial: Esta dosis excede las recomendaciones de las guías actuales y puede causar sobrecarga de líquidos. 2
No continuar bolos en presencia de hepatomegalia o estertores: Estos son signos de sobrecarga que requieren detención inmediata de líquidos. 2
Retrasar el soporte inotrópico en shock refractario a líquidos aumenta significativamente la mortalidad: Si después de 40-60 mL/kg persiste el shock sin sobrecarga, iniciar inotrópicos inmediatamente. 2