How to manage hypogonadism in a patient with Crohn's disease, BPH, elevated SHBG and CBG, normal PSA, and low free testosterone, who is athletic and has no weight issues?

Gestion de l'hypogonadisme avec SHBG et CBG élevés chez un patient athlétique avec maladie de Crohn et HBP

Évaluation diagnostique prioritaire

Votre patient présente un hypogonadisme biochimique confirmé avec testostérone libre basse secondaire à une SHBG élevée, et le dosage d'IL-6 et TNF-α n'est PAS recommandé car ces marqueurs ne guident pas les décisions thérapeutiques en hypogonadisme, même en présence de maladie de Crohn. 1

Confirmation du diagnostic

• Deux mesures matinales de testostérone totale (entre 8h et 10h) sont nécessaires pour confirmer l'hypogonadisme, avec des taux <300 ng/dL (10,4 nmol/L) 1, 2
• La testostérone libre par dialyse à l'équilibre est essentielle dans votre cas, car la SHBG élevée masque le véritable statut androgénique 1, 2
• Mesurez LH et FSH pour distinguer l'hypogonadisme primaire (testiculaire) du secondaire (hypothalamo-hypophysaire), ce qui a des implications thérapeutiques critiques 1, 2
• Dosez la prolactine pour écarter une hyperprolactinémie comme cause d'hypogonadisme secondaire 2

Causes de SHBG élevée à investiguer

La SHBG est augmentée par plusieurs facteurs qu'il faut écarter avant d'attribuer l'élévation à une inflammation hépatique 2:

• Hyperthyroïdie - dosez TSH, T3 libre, T4 libre 2
• Maladie hépatique chronique - vérifiez transaminases (GOT, GPT), bilirubine, GGT, albumine 2
• Médicaments - anticonvulsivants, œstrogènes, hormone thyroïdienne 2
• Vieillissement - la SHBG augmente naturellement avec l'âge 2

Point critique: L'élévation concomitante de CBG suggère effectivement une piste hépatique ou inflammatoire, mais le dosage d'IL-6 et TNF-α reste non recommandé pour guider la thérapie 1. Concentrez-vous plutôt sur le bilan hépatique complet.

Algorithme thérapeutique spécifique

Étape 1: Déterminer le type d'hypogonadisme

Si LH/FSH élevés avec testostérone basse = Hypogonadisme primaire:

• La thérapie de remplacement de testostérone (TRT) est le seul traitement 1, 2
• Attention: La TRT supprime définitivement la spermatogenèse - évaluez impérativement le désir de fertilité avant d'initier 1, 2

Si LH/FSH bas ou normaux-bas avec testostérone basse = Hypogonadisme secondaire:

• Option 1 (si désir de fertilité): Gonadotrophines (hCG + FSH) - OBLIGATOIRE, TRT absolument contre-indiquée 1, 3
• Option 2 (pas de désir de fertilité immédiat): Citrate de clomifène 25-50 mg trois fois par semaine en off-label pour stimuler la production endogène 1, 4, 5
• Option 3: TRT si clomifène inefficace ou contre-indiqué 1

Étape 2: Sélection du traitement pour votre patient

Chez un patient athlétique avec maladie de Crohn, HBP sous tamsulosine, et PSA normal:

Traitement de première ligne recommandé

Gel de testostérone transdermique 1,62% à 40,5 mg par jour est préféré aux injections intramusculaires car 1:

• Niveaux de testostérone plus stables jour après jour
• Risque d'érythrocytose plus faible (critique avec HBP)
• Facilement ajustable selon la réponse clinique

Alternative si coût est un problème: Testostérone cypionate ou énanthate 100-200 mg IM toutes les 2 semaines, avec surveillance accrue de l'hématocrite 1

Alternative à long terme: Undécanoate de testostérone injectable 1000 mg/12 semaines si préférence pour moins d'injections annuelles 1

Considération spéciale: Maladie de Crohn

La TRT améliore significativement l'évolution clinique de la maladie de Crohn chez les hommes hypogonadiques 6:

• Réduction de l'indice d'activité de la maladie de Crohn de 239,36±36,96 à 71,67±3,26 à 84 mois (p<0,0001) 6
• Diminution de la CRP de 12,89±8,64 à 1,78±1,37 mg/L à 84 mois (p<0,0001) 6
• Réduction du compte leucocytaire de 11,93±2,85 à 6,21±1,01×10⁹/L (p<0,0001) 6
• Aucun effet secondaire significatif observé 6

Ceci représente un bénéfice additionnel majeur de la TRT dans votre cas spécifique.

Étape 3: Contre-indications absolues à vérifier

Avant d'initier la TRT, confirmez l'absence de 1, 2:

• Cancer du sein masculin (actif ou traité)
• Désir actif de préservation de fertilité (utilisez gonadotrophines à la place)
• Hématocrite >54% (mesurez avant d'initier)
• Apnée obstructive du sommeil sévère non traitée
• Cancer de prostate (bien que les données évoluent, reste une contre-indication relative avec PSA normal et toucher rectal normal) 1

Pour votre patient avec HBP: Le PSA normal et l'échographie urinaire normale sont rassurants, mais surveillez étroitement 1.

Surveillance thérapeutique obligatoire

Monitoring initial (premiers 3 mois)

• Testostérone totale à 2-3 mois après initiation ou changement de dose, ciblant 500-600 ng/dL (mi-normale) 1
• Pour injections IM: Mesurez à mi-chemin entre injections (jours 5-7), PAS au pic (jours 2-5) ni au creux (jours 13-14) 1
• Hématocrite à chaque visite - arrêtez si >54%, envisagez phlébotomie si persistant 1, 2
• PSA à 3 mois chez homme >40 ans - référez en urologie si augmentation >1,0 ng/mL dans les 6 premiers mois 1

Surveillance à long terme (après stabilisation)

• Testostérone tous les 6-12 mois une fois niveaux stables confirmés 1
• Hématocrite tous les 6-12 mois - risque continu d'érythrocytose, particulièrement avec injections 1
• PSA annuellement - référez si augmentation >0,4 ng/mL par an 1
• Toucher rectal annuellement pour détecter nodules ou induration prostatique 1
• Symptômes de HBP - évaluez aggravation sous TRT 1

Surveillance spécifique pour maladie de Crohn

• CRP et compte leucocytaire - devrait s'améliorer sous TRT selon l'étude observationnelle 6
• Indice d'activité de la maladie de Crohn - amélioration attendue 6

Bénéfices attendus réalistes

Améliorations significatives 1:

• Fonction sexuelle et libido - amélioration modeste mais significative (différence moyenne standardisée 0,35)
• Qualité de vie - améliorations modestes, principalement dans les domaines de fonction sexuelle
• Évolution de la maladie de Crohn - amélioration substantielle selon données observationnelles 6

Bénéfices minimes ou absents 1:

• Fonction physique - peu ou pas d'effet
• Énergie et vitalité - effet minimal (DMS 0,17)
• Symptômes dépressifs - amélioration moins que petite (DMS -0,19)
• Cognition - aucun effet

Réévaluez à 12 mois: Si aucune amélioration de la fonction sexuelle, arrêtez la TRT pour éviter exposition prolongée aux risques sans bénéfice 1.

Pièges critiques à éviter

• Ne dosez JAMAIS IL-6 et TNF-α pour guider la thérapie d'hypogonadisme - non recommandé même avec maladie de Crohn 1
• N'initiez JAMAIS TRT sans confirmer l'absence de désir de fertilité - suppression irréversible de spermatogenèse 1, 2
• Ne diagnostiquez JAMAIS hypogonadisme sur symptômes seuls - confirmation biochimique obligatoire sur deux mesures 1, 2
• N'utilisez PAS TRT chez homme eugonadique même pour perte de poids, amélioration cardiométabolique, ou force physique 1
• Ne mesurez PAS testostérone au pic (jours 2-5 post-injection) - donnera niveaux supraphysiologiques trompeurs 1
• N'ignorez PAS la surveillance de l'hématocrite - risque majeur d'érythrocytose, particulièrement avec injections et HBP préexistante 1

Réponse à votre question spécifique sur SHBG/CBG élevés

Le bilan hépatique complet (transaminases, bilirubine, GGT, albumine) est plus pertinent que IL-6/TNF-α pour investiguer SHBG et CBG élevés 7, 2. Si le bilan hépatique est normal, l'élévation de SHBG peut être multifactorielle (âge, hyperthyroïdie potentielle, médicaments) et ne contre-indique pas la TRT si l'hypogonadisme est confirmé par testostérone libre basse 1, 2.

La testostérone libre basse reste l'indicateur clé pour le traitement, indépendamment du mécanisme d'élévation de SHBG 1, 2.