What is the likely diagnosis for a patient, particularly a young male, with elevated CSF protein, MBP, serum aldolase, and significantly elevated serum CK levels?

Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)

Com base nos valores laboratoriais apresentados - CK sérica extremamente elevada (4440 U/L), aldolase sérica elevada (32 U/L), proteína do LCR levemente elevada (60 mg/dL) e MBP elevada (6,1) - o diagnóstico mais provável é Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), especialmente se o paciente for um homem jovem. 1, 2

Análise dos Achados Laboratoriais

Creatina Quinase (CK) Sérica: 4440 U/L

• Este nível de CK é altamente sugestivo de DMD, onde os valores tipicamente excedem 10.000 U/L nas fases iniciais da doença (3-5 anos de idade), mas podem variar entre 2.595-45.495 U/L ao longo do curso da doença 3, 1
• Um valor de 4440 U/L pode indicar:
  • Fase avançada da doença em paciente pós-adolescente com perda significativa de massa muscular 3
  • Fase inicial em paciente mais jovem com apresentação atípica 3
  • Declínio rápido durante a puberdade, que é um indicador prognóstico desfavorável 3

Aldolase Sérica: 32 U/L

• A aldolase está elevada em doenças musculares distroficas, incluindo distrofia muscular progressiva e polimiosite 4
• Na DMD, a isoenzima aldolase A está predominantemente elevada 4
• Este achado, combinado com CK elevada, reforça fortemente o diagnóstico de doença muscular primária 5, 6
• A aldolase foi identificada como um dos biomarcadores séricos elevados em modelos murinos mdx e confirmada em pacientes com DMD 6

Proteína do LCR: 60 mg/dL e MBP: 6,1

• Estes valores são ligeiramente elevados mas NÃO são típicos de DMD, que é uma doença muscular primária sem envolvimento primário do sistema nervoso central 1, 2
• A elevação leve da proteína do LCR ajuda a EXCLUIR Síndrome de Guillain-Barré (SGB), onde esperaríamos:
  • Dissociação albumino-citológica mais pronunciada (proteína muito elevada com contagem celular normal) 5
  • Fraqueza ascendente aguda e progressiva 5
  • Reflexos tendinosos ausentes ou diminuídos 5

Algoritmo Diagnóstico Recomendado

Passo 1: Confirmação Genética Imediata

• Proceder diretamente ao teste genético para deleções ou duplicações do gene da distrofina em amostra de sangue 1, 2
• Os testes genéticos padrão detectam aproximadamente 95% das mutações de DMD 1
• Se o teste genético padrão for negativo, realizar sequenciamento completo do gene da distrofina para detectar mutações pontuais ou pequenas deleções/inserções 1

Passo 2: Biópsia Muscular (se necessário)

• Se os testes genéticos forem negativos mas a suspeita clínica permanecer alta, realizar biópsia muscular para avaliar a expressão da proteína distrofina 1, 2
• A ausência de proteína distrofina na biópsia muscular é suficiente para confirmar o diagnóstico de distrofinopatia, independentemente dos resultados dos testes genéticos 1

Passo 3: Avaliação Cardíaca

• Medir troponina para avaliar envolvimento miocárdico 5
• Realizar ECG e ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca 5

Passo 4: Exclusão de Diagnósticos Diferenciais

Distrofia Muscular de Becker (DMB):

• Considerar quando os níveis de CK são mais baixos que o esperado para DMD 3
• Apresentação clínica mais leve com progressão mais lenta 2

Miosite Autoimune:

• Menos provável dado que a fraqueza muscular é mais típica que a dor na miosite 5
• Marcadores inflamatórios (VHS e PCR) estariam elevados 5
• Teste de autoanticorpos para miosite seria positivo 5

Rabdomiólise Aguda:

• Causaria aumentos e diminuições rápidas nos níveis de CK 1
• Na DMD, a CK permanece permanentemente elevada e não mostra flutuações temporárias associadas ao exercício 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não atribuir níveis elevados de CK apenas ao "efeito do exercício" se permanecerem persistentemente elevados 2
• Não esperar pelos resultados dos testes de anticorpos anti-gangliosídeos antes de iniciar a avaliação diagnóstica completa 5
• Não descartar DMD com base em níveis de CK "relativamente baixos" em pacientes mais velhos, pois isso pode indicar doença avançada com perda de massa muscular 3
• Não confundir transaminases elevadas (AST/ALT) com doença hepática primária - em crianças do sexo masculino, transaminases elevadas inexplicadas são uma apresentação clássica de DMD porque AST e ALT são produzidas tanto por células hepáticas quanto musculares 1

Manejo Imediato

Início Precoce da Terapia

• O diagnóstico precoce permite o início oportuno da terapia com glicocorticoides, que pode retardar a progressão da doença 1, 2
• O tratamento com glicocorticoides é tipicamente iniciado entre 4-6 anos de idade quando as habilidades motoras atingem um platô ou declínio 2

Plano de Cuidados Multidisciplinar

• Desenvolver um plano de cuidados multidisciplinar, incluindo acompanhamento regular com neurologista, fisioterapeuta e outros especialistas conforme necessário 1
• Incluir suporte respiratório, terapia ocupacional e avaliação cardiológica regular 1

Aconselhamento Genético

• Oferecer aconselhamento genético e testes para todos os membros da família em risco, particularmente parentes do sexo feminino que podem ser portadoras 1, 2
• Discutir opções de planejamento familiar e diagnóstico pré-natal com as famílias 1

Considerações Especiais

• Embora extremamente raro, DMD pode se manifestar em pacientes do sexo feminino com translocação X-autossomo balanceada que interrompe o gene DMD e inativação X distorcida 7, 8
• A gravidade dos sintomas clínicos é paralela à proporção de cariótipo 45XO no número total de núcleos musculares em casos de mosaicismo cromossômico X 8