Radiothérapie pour carcinome basocellulaire sclérosant de 3 cm sur le dos du pied
Recommandation principale
La radiothérapie est une option thérapeutique appropriée pour ce patient qui refuse la chirurgie, bien que la localisation sur le pied présente des défis particuliers en termes de cicatrisation. 1, 2, 3
Considérations critiques avant le traitement
Contre-indications absolues à exclure
Avant d'initier la radiothérapie, vous devez absolument exclure :
- Maladies génétiques prédisposant aux cancers cutanés (syndrome de Gorlin, xeroderma pigmentosum) - contre-indication absolue 1, 3
- Maladies du tissu conjonctif (sclérodermie, lupus) - contre-indication absolue en raison de dommages tissulaires sévères 1, 3
- Irradiation antérieure du même champ - contre-indication absolue 3
Facteurs de risque à considérer
Ce cas présente plusieurs caractéristiques à haut risque :
- Localisation sur le dos du pied - site anatomique à haut risque automatiquement 2, 4
- Taille de 3 cm - considéré comme tumeur de grande taille (≥2 cm) 4
- Type sclérosant (morphéiforme) - sous-type histologique agressif avec extension subclinique imprévisible 2, 4
- Cicatrisation compromise sur le pied - problème majeur documenté pour la radiothérapie sur les membres inférieurs 1
Plan de traitement radiothérapeutique
Technique recommandée
Utilisez la radiothérapie par faisceau d'électrons ou rayons X orthovoltage avec fractionnement prolongé pour optimiser les résultats cosmétiques. 1
- Faisceau d'électrons : Nécessite des marges de champ plus larges que les rayons X orthovoltage, mais permet des marges plus serrées près des structures critiques 1
- Rayons X orthovoltage : Permet des marges de champ plus précises 1
- Évitez la radiothérapie superficielle électronique (brachythérapie de surface) - preuves insuffisantes pour cette modalité 1
Schéma de dose recommandé
Pour un carcinome basocellulaire de 3 cm de type sclérosant, je recommande un fractionnement prolongé :
- Dose totale : 55-60 Gy 5, 6
- Fractionnement : 2 Gy par fraction, 5 fractions par semaine 1, 5
- Durée totale : 5-6 semaines 5, 6
Le fractionnement prolongé est essentiel car il est associé à de meilleurs résultats cosmétiques comparé aux schémas hypofractionnés 1.
Marges de traitement
Pour un carcinome basocellulaire sclérosant de 3 cm :
- Marges cliniques : minimum 1-1,5 cm au-delà des bords cliniques visibles 1
- Considérez des marges plus larges (jusqu'à 2 cm) pour le sous-type sclérosant en raison de l'extension subclinique imprévisible 2, 4
Considérations techniques spécifiques
- Assurez une dose de surface adéquate à la zone cible - particulièrement important avec les techniques modernes 1
- Documentez soigneusement les champs de traitement pour le suivi à long terme 1
- Envisagez un curetage léger avant la radiothérapie pour réduire le volume tumoral, bien que cela ne soit pas systématiquement requis 1
Résultats attendus et surveillance
Efficacité
- Contrôle locorégional à 5 ans : environ 78% pour les carcinomes basocellulaires localement avancés traités par radiothérapie définitive 5
- Taux de récidive plus élevé qu'avec la chirurgie (7,5% vs 0,7%) 3
- La taille tumorale est le seul facteur de risque significatif de récidive dans les études récentes 5
Complications spécifiques au pied
Attention particulière requise pour la localisation sur le membre inférieur :
- Cicatrisation compromise documentée - 33% de mauvaise cicatrisation ou absence de cicatrisation dans certaines séries 1
- Risque accru sur la jambe inférieure - certains auteurs recommandent d'éviter la radiothérapie sur les membres inférieurs 1
- Surveillance étroite de la cicatrisation pendant et après le traitement 1
Suivi à long terme
- 56% des récidives surviennent plus de 5 ans après la radiothérapie - nécessite un suivi à très long terme 3
- Surveillance clinique tous les 3-6 mois pendant les 5 premières années 1
- Surveillance à vie recommandée en raison du risque de récidive tardive 3
Pièges à éviter
- Ne sous-estimez jamais un carcinome basocellulaire sur le dos du pied - c'est automatiquement à haut risque indépendamment de la taille 2, 4
- Ne fractionnez pas trop rapidement - le fractionnement prolongé améliore les résultats cosmétiques 1
- Ne négligez pas l'évaluation de la dose de surface - critique pour l'efficacité du traitement 1
- N'oubliez pas que le type sclérosant a une extension subclinique imprévisible - nécessite des marges adéquates 2, 4
- Anticipez les problèmes de cicatrisation sur le pied - conseillez le patient en conséquence 1
Alternative si échec ou progression
Si la radiothérapie échoue ou si la maladie progresse, reconsidérez la chirurgie (excision large ou amputation si nécessaire) ou envisagez les inhibiteurs de la voie Hedgehog (vismodegib, sonidegib) pour maladie localement avancée. 4, 7, 8